La leucémie à plasmocytes (LAP) est la variante la plus rare mais la plus agressive des gammapathies monoclonales [1]. On retient deux formes : la forme primitive survenant de novo chez des patients sans myélome multiple (MM) préexistant et diagnostiquée d’emblée par une dissémination sanguine, et la LAP secondaire, correspondant à un événement tardif chez les patients atteints de MM. Nous rapportons l’observation d’un cas de LAP primaire d’évolution rapidement péjorative.

Figure 1. Radiographie standard montrant des géodes à l’emporte pièce de l’humérus droit.

Il s’agit d’un patient marocain âgé de 52 ans, sans antécédent pathologique notable, admis en février 2014 à l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès pour des douleurs osseuses du membre supérieur droit d’allure inflammatoire, résistantes aux traitements antalgiques de palier 1, évoluant depuis 3 mois, dans un contexte d’altération de l’état général (amaigrissement de 10 Kg, asthénie et sueurs nocturnes).

Figure 2. Frottis sanguin coloré au MGG, grossissement x 1000, montrant des hématies en rouleaux, 1 plasmocyte, 1 polynucléaire éosinophile, 1 monocyte et 1polynucléaire neutrophile.

A l’examen clinique, le patient était apyrétique et présentait une pâleur cutanéo-muqueuse avec douleurs à la mobilisation et à la pression du membre supérieur droit. Il n’y avait pas de syndrome hémorragique, infectieux ou tumoral. Le bilan radiologique a montré des images lytiques à l'emporte pièce, non seulement au niveau de l'humérus droit (fig.1), mais aussi au niveau du crâne et du bassin.

Figure 3. Frottis médullaire coloré au MGG, grossissement x1000, montrant un envahissement médullaire par des plasmocytes dystrophiques.

Le bilan biologique a révélé à l’hémogramme la présence d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative à 81g/L et une thrombopénie à 100 giga/L associé à une hyperleucocytose à 16,2 giga/L. Le frottis sanguin a montré la présence d’une plasmocytose circulante à 15% (soit 2,4 giga/L) et des hématies en rouleaux (fig. 2).

Le myélogramme a objectivé une moelle riche et envahie à 63% par des plasmocytes dystrophiques (fig.3).

Dans le bilan biochimique, il existait un syndrome inflammatoire avec une CRP élevée à 170 mg/L, une hyperprotidémie à 100 g/L, une hypercalcémie à 120 mg/L, une insuffisance rénale (clairance de la créatinine évaluée à 13 mL /mn selon MDRD), et un pic monoclonal à 57 g/L migrant en zone des gammaglobulines sur l’électrophorèse des protéines. L’immunofixation confirme la présence d’une immunoglobuline de type IgG à chaines légères kappa. Une étude cytogénétique a été réalisée, mais n’a pas trouvé d’anomalies péjoratives notamment une délétion du 17p ou une translocation (4;14). Sur le plan thérapeutique, le patient a bénéficié d’une chimiothérapie selon le protocole Velcade -Thalidomide-Dexaméthasone avec des injections mensuelles de biphosphonates, associée à un traitement symptomatique (diurèse forcée, des antalgiques (à base de morphiniques) et un support transfusionnel). L’évolution a été marquée par l’obtention d’une très bonne réponse partielle après 6 cures. Cette réponse a été consolidée par une intensification thérapeutique par Melphalan avec le support des cellules souches autologues. Huit mois après l’autogreffe le patient a présenté une rechute explosive. Un traitement de rattrapage a été instauré par Revlimid-dexamethasone, mais malheureusement le patient est décédé durant la première cure dans un tableau de choc septique.

La LAP à été décrite pour la première fois par Gluzinski et Reichenstein il y a plus d’un siècle. C’est une forme rare qui ne représente que 2-4% des patients atteints de myélome multiple et 0,9% de toutes les leucémies aigues [1]. Elle résulte d’une prolifération monoclonale de plasmocytes et est définie par la présence dans le sang circulant de plasmocytes avec un taux supérieur à 2 giga/L ou supérieur 20% des leucocytes [1]. En cas de doute, des bilans complémentaires devront éliminer les causes réactionnelles à une infection, une maladie auto-immune ou néoplasique. Dans le cas de notre patient, ces explorations n’ont pas été effectuées devant un tel tableau évident.

Au Maroc, le registre de notification des cancers de Rabat montre que l’incidence des MM était en 2005 de 22 par million d’habitant (pmh) par an pour les hommes et de 9,4 pmh pour les femmes [2]. Ces chiffres nous donnent une estimation approximative sur les LAP dans notre contexte, comme elles compliquent 2 à 4% des MM.

L’âge médian de survenue de la LAP se situe entre 52 et 65 ans (environ 10 ans plus jeune que l’âge médian observé dans le MM) et le sexe ratio est égal à 1 [3]. Notre patient s’intègre parfaitement dans cet intervalle.

La présentation clinique de la LAP et plus agressive que le MM et associe une asthénie, des douleurs osseuses, un syndrome anémique et des hémorragies. On note une plus grande fréquence des atteintes extra-médullaires (surtout hépatique (52%) et splénique (40%) [4] ).

Sur le plan biologique, la fréquence ainsi que la gravité de l’anémie et de la thrombopénie paraissent plus importantes dans la LAP que dans le MM. En ce qui concerne les immunoglobulines monoclonales, les formes à IgA sont moins fréquentes que chez les patients atteints de MM. Dans les LAP primitives, on note un pourcentage élevé des formes à chaînes légères expliquant la fréquence de l’atteinte rénale. Du point de vue cytologique, les plasmocytes sont classiquement bien différenciés. Chez notre patient, ils étaient au contraire dystrophiques. L’hypercalcémie, l’insuffisance rénale et une élévation du taux sérique de la β2 microglobuline sont plus fréquentes et notre observation en fait partie. A La cryométrie en flux, les plasmocytes de la LAP partagent avec le MM une expression des antigènes de surface CD38 et CD138 [5]. A l’inverse du MM, une surexpression de CD54 sur les cellules myélomateuses faciliterait leur migration extra-médullaire en favorisant la dissémination tumorale. Aussi une forte expression des récepteurs des chimiokines (CCR1, CCR2 et CXCR4) intervient dans le développement de la LAP [7]. On note par ailleurs, dans la LAP, une hyper expression des antigènes CD20 et une faible expression des antigènes CD9, CD117, CD56 et HLA-DR [6]. La LAP secondaire est quant à elle caractérisée par l’acquisition du CD28 responsable de l’augmentation de la prolifération cellulaire et de la progression de la maladie [6]. En fin, cet examen immunologique permettra d'assoir le diagnostic en cas d'exceptionnels plasmocytes avec des projections cytoplasmiques mimant des tricholeucocytes [8, 9].

La cytogénétique et la biologie moléculaire permettent d’identifier de nombreuses anomalies sans qu’aucune d’entre elles ne se révèle réellement spécifique. Les hypodiploïdies, les délétions du chromosome 13 et les monosomies représentent les anomalies les plus trouvées. La monosomie 7, rarement signalée en cas de MM a été notée dans les LAP. Les anomalies du chromosome 1 sont aussi fréquentes particulièrement l’amplification 1q21 et la délétion 1p21. La perte de TP53 par mutation ou par délétion a été observée dans 56% des LAP primitives contre 83% des LAP secondaires. La translocation (11;14), la délétion17p13.1 et la monosomie 13 ont été considérées comme de marqueurs de mauvais pronostic [4, 10]. Chez notre patient l’analyse cytogénétique est restée muette.

Sur le plan pronostique, la LAP est l’une des hémopathies dont le pronostic est le plus sombre. La survie médiane historique (avant les années 2000) variait de 4 à 12,6 mois avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 10 % dans de nombreuses séries. Avec l’avènement de nouvelles thérapies et le recours de plus en plus à l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, la médiane de survie s’est beaucoup améliorée (récemment plus de 3 ans).

Le traitement de la LAP constitue une urgence et doit être instauré rapidement. Actuellement, des protocoles à base d’inhibiteurs de protéasome sont recommandés pendant la phase d’induction et permettent une cytoréduction rapide. Ce résultat doit être consolidé par une intensification thérapeutique avec le support de cellules souches autologues ou allogéniques chez les sujets éligibles.

La LAP est une pathologie très grave mais heureusement extrêmement rare. Le diagnostic est simple se basant sur la découverte d’une plasmocytose circulante sur le frottis sanguin par un biologiste averti.

Malgré les résultats thérapeutiques encourageants surtout pour les protocoles incluant les nouvelles molécules, le chemin reste encore loin pour mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques et la caractérisation de la maladie.