La maladie de Crohn est caractérisée par une atteinte inflammatoire trans-murale de l’intestin avec des ulcérations profondes, des abcès et des fistules. La perforation spontanée libre dans la cavité péritonéale est une complication rare mais dramatique de la maladie de Crohn dont l’évolution peut être fatale en dehors d’une prise en charge chirurgicale urgente [1]. La perforation iléale inaugurale de la maladie de Crohn constitue un événement exceptionnel dans notre pratique qui risque de poser des problèmes lors du diagnostic mais aussi de la conduite thérapeutique. A travers ce travail, nous allons exposer une observation clinique peu courante de péritonite par perforation grêlique compliquant une maladie de Crohn dont le diagnostic n’a été possible qu’en postopératoire.

Figure 1. TDM abdominale : Une bulle de gaz en regard du muscle psoas droit.

Il s’agissait d’un patient de 50 ans, sans antécédent en dehors d’un diabète type II bien équilibré sous régime, admis aux urgences pour douleurs abdominales évoluant depuis 48 heures, initialement péri-ombilicales puis généralisées à tout l’abdomen avec des nausées et des vomissements. L’examen de l’abdomen a trouvé un léger météorisme à l’inspection et une défense abdominale diffuse à la palpation, les orifices herniaires étaient libres et le reste de l’examen clinique était sans particularité. Un bilan biologique a été réalisé et a révélé une leucopénie à 2500 el/ml, une CRP à 320mg/l et une insuffisance rénale fonctionnelle avec une urée à 0,5 g/l et une créatinine normale, par ailleurs la glycémie était à 1,4 g/l. Après mise en condition, réhydratation et analgésie une TDM abdominale a été demandée, elle a objectivé des bulles de gaz en regard du muscle psoas droit associés à un aspect d’iléite inflammatoire avec un épanchement intra-péritonéal minime (figures 1, 2).

Figure 2. TDM abdominale : Bulles de gaz avec épanchement minime en inter-anses et aspect d’iléite terminale.

Le patient a bénéficié d’une exploration coelioscopique qui a mis en évidence une perforation de la dernière anse iléale au niveau du bord mésentérique avec issue du contenu grêlique dans la grande cavité péritonéale. On a alors convertis en laparotomie médiane pour résection iléo-coecale avec double stomie, une toilette péritonéale et un drainage (figures 3, 4). Les suites étaient marquées par une infection de la paroi pour laquelle le patient a été mis sous antibiotiques et soins biquotidiens. Un bilan étiologique pour éliminer une cause infectieuse de la perforation était négatif, notamment la sérologie de Vidal et Felix et HIV. Le résultat anatomo-pathologique de la pièce opératoire était en faveur d’une maladie de Crohn avec ulcération perforée de la dernière anse iléale (figure 5). Le rétablissement électif de la continuité digestive a été possible 3 mois après à la suite d’un bilan endoscopique, le patient est actuellement en rémission sous traitement de fond avec un recul de 10 mois.

Figure 3. Image per-opératoire montrant la perforation sur le bord mésentérique de la dernière anse iléale.

La perforation libre spontanée de l’intestin grêle est rare, sa fréquence chez les patients suivis pour maladie de Crohn est estimée à 1,5% [1]. Elle constitue un événement dramatique, décrit pour la première fois par Arnheim en 1935 comme une perforation libre iléale fatale [2]. Paradoxalement, Crohn ne croyait pas que la maladie qui porte son nom puisse se compliquer par une perforation iléale dans un travail publié en 1956 [3]. Le diagnostic d’une perforation grêlique sur maladie de Crohn peut être évoqué devant une péritonite chez des patients connus porteurs de la maladie mais l’originalité de notre cas vient du fait que la péritonite secondaire à la perforation iléale était inaugurale chez un patient sans antécédent de maladie inflammatoire chronique de l’intestin et sans plaintes digestives préalables [4].

Figure 4. Pièce opératoire de résection iléo-coecale.

L’iléon semble le siège de prédilection des complications perforatives associées à la maladie de crohn [1, 5-7] chez notre patient la perforation siégeait au niveau du bord mésenterique de l’iléon terminal à quelque centimètre de la valve iléo-caecale, avec une participation inflammatoire du coecum et des adénopathies du méso.

Figure 5. Muqueuse intestinale ulcérée et inflammatoire, siège d'une désorganisation architecturale avec raréfaction des cryptes en faveur d’une maladie de Crohn Gx40.

Pour Greenstein, la perforation libre spontanée du grêle constitue la première manifestation de la maladie de Crohn chez environ 0,2% des patients porteurs de cette maladie [8]. Dans notre contexte, l’étiologie inflammatoire de la perforation a été suspectée à l’exploration coelioscopique mais n’a été confirmé qu’après l’examen anatomopathologique.

La résection chirurgicale constitue actuellement le traitement de référence avec une mortalité inférieure à 4% contre 41% de mortalité observée autrefois après sutures simples de la perforation [6, 8]. Nous avons opté pour une résection iléocoecale avec double stomie en canon de fusil vue la contamination péritonéale et le terrain de diabète, le rétablissement de continuité digestive différé était à nos yeux une décision de prudence.

Malgré sa rareté, la perforation grêlique sur maladie de Crohn méconnue doit être évoquée chez les patients présentant une péritonite sans orientation étiologique préopératoire évidente.

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Tous les auteurs ont contribué à la rédaction de cet article. Les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale de l'article.