Introduction : Dans un contexte d’afflux massif des patients au niveau des urgences traumatologiques, nous décrivons le profil épidémio-clinique des blessés et le traitement initial des lésions de membres. Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive. Nous avons inclus dans l’étude les patients reçus aux urgences traumatologiques du CHU-YO durant les événements de Ouagadougou les 30 et 31 octobre 2014, et présentant une lésion traumatique récente. A l’admission, les blessés ont été triés et classés en fonction de la gravité des blessures. Résultats : Nous avons enregistré 128 patients âgés en moyenne de 30 ans. Le sexe ratio était 8/1. Les catégories les plus touchées étaient les étudiants (33,37%) et les commerçants (25%). Plus de la moitié des patients (55,46%) étaient des blessées par balle. Les patients étaient des blessés graves avec détresse vitale dans 17,18% des cas. Les lésions ostéo-articulaires ont été retrouvées chez 51 blessés soit 39,84%. Les réductions de fracture ou luxations suivies d’immobilisations plâtrées ont été réalisé chez 33 patients. Indiquée chez 12 patients, la fixation externe a été réalisée chez 4 patients seulement. Conclusion : L’afflux massif des blessés, a mis à rude épreuve le service des urgences traumatologiques du CHU-YO. Malgré le manque de fixateurs externes, les fractures balistiques ont été prises en charge selon le principe du « damage-control » orthopédique.
Objectives: In a context of massive influx of patients at trauma emergencies, we describe the epidemiological characteristics of the wounded and the initial treatment of limb injuries. Patients and methods: This was a descriptive retrospective study. We included the patients admitted to the traumatic emergencies of the CHU-YO during the events in Ouagadougou on October 30th and 31st, 2014, and presenting a recent traumatic lesion. At admission, the wounded were classified according to the severity of the injuries. Results: The total of patients included was 128 with a mean age of 30 years. The sex ratio was 8/1. The most affected categories were students (33.37%) and traders (25%). More than half of the cases were gunshot wounds (55.46%). The patients were seriously injured with vital distress in 17.18% of cases. Osteo-articular lesions were found in 51 wounded (39.84%). Reductions of fractures or dislocations followed by plaster immobilization were performed in 33 patients. Indicated in 12 patients, external fixation was performed in only 4 patients. Conclusion: The massive influx of the wounded put a severe strain on the CHU-YO's traumatic emergency department. Despite the lack of external fixators, ballistic fractures were managed according to the principle of "orthopedic damage control".
A la faveur d’événements ayant donné lieu à des opérations de maintien d’ordre, les urgences traumatologiques du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO) ont été confrontées en 2 jours à un afflux massif de patients. Cette situation qui était la première du genre pour notre hôpital, a nécessité une réorganisation du dispositif d’accueil et de prise en charge des blessés. La prise en charge chirurgicale en urgence des blessés a été conduite selon les trois objectifs de Covey [1], à savoir : assurer l’hémostase, prévenir l’infection et stabiliser les lésions. L’objectif de ce travail a été d’analyser notre activité pendant cette période, afin de capitaliser cette expérience pour une meilleure gestion hospitalière des afflux massifs de blessés.
Il s’est agi d’une étude rétrospective à visée descriptive. Elle a porté sur les dossiers des patients, les registres de comptes rendus opératoires et les registres d’admission des urgences. Ont été inclus dans l’étude les patients reçus aux urgences traumatologiques du CHU-YO les 30 et 31 octobre 2014 et présentant une lésion traumatique récente sur une partie du corps causée lors des évènements. A l’admission les blessés ont été triés et classés en fonction de la gravité des blessures en quatre catégories :
- - Catégorie 1 : blessés légers, simplement éclopés,
- - Catégorie 2 : blessés sans détresse vitale,
- - Catégorie 3 : blessés graves avec détresse vitale, nécessitant une prise en charge immédiate,
- - Catégorie 4 : les décédés.
Les variables suivantes ont été analysées : l’âge, le sexe, la profession, les circonstances de survenue, la nature des lésions, leurs sièges, les gestes réalisés en urgences et le traitement chirurgical des lésions des membres réalisé en urgence.
| catégorie socio-professionnelle | Fréquence | Pourcentage |
|---|---|---|
| Elève/étudiant | 44 | 34,37 |
| Commerçant | 32 | 25 |
| Salarié du privé | 14 | 10,93 |
| Fonctionnaire de l’état | 12 | 9,37 |
| Militaire | 5 | 3,91 |
| Ménagère | 3 | 2,34 |
| Cultivateur | 3 | 2,34 |
| Artiste | 3 | 2,34 |
| Journaliste | 2 | 1,60 |
| Sans emploi | 2 | 1,60 |
| Non précisé | 8 | 6,25 |
| Total | 128 | 100 |
Nous avons enregistré 128 blessés issus des affrontements durant notre période d’étude. L’âge moyen des blessés était de 30 ans avec des extrêmes de 13 et 82 ans. Le sexe masculin était le plus atteint 114 cas et 14 femmes. Le sex ratio était de 8/1.
Les élèves/étudiants (33,37%) et les commerçants (25%) étaient les catégories socioprofessionnelles les plus touchés (Tableau I).
Les blessures par arme à feu (55,46%) étaient les plus rencontrées suivis des coups et blessures volontaires (26,57%). La chute lors de course poursuite à pied était en cause dans 17, 97%.
| Catégorie de patients | Fréquence | Pourcentage |
|---|---|---|
| Catégorie 1 : blessés légers, simple éclopé | 42 | 32,81 |
| Catégorie 2 : blessés sans détresse vitale | 63 | 49,21 |
| Catégorie 3 : blessés graves avec détresse vitale | 22 | 17,18 |
| Catégorie 4 : décédés | 1 | 0,78 |
| Total | 128 | 100 |
Selon la gravité du tableau clinique à l’admission, près de la moitié des patients (49,21%) étaient des blessés sans détresse vitale (Tableau II).
| Catégorie de Geste d’urgence | Gestes réalisés |
|---|---|
| Hémostase | 15 pansements compressifs 6 garrots |
| Gestion des voies aériennes supérieures | 2 intubations oro-trachéales 1 désobstruction des voies aériennes supérieures (VAS) par aspiration |
| Réaxation de déformation majeur de segment de membre | 2 réaxations de cheville 1 réaxation de poignet |
Au regard du tableau clinique à l’admission, des gestes ont été réalisés en urgence (Tableau III).
Les patients présentaient des lésions isolées ou associées, siégeant sur une ou plusieurs parties du corps.
| Nature et topographie des lésions | Fréquence | Pourcentage | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Plaie des parties molles, Eraflure, dermabrasion | 110 | 85,93 | ||||
| Traumatisme cranio-encéphalique | 13 | 10,01 | ||||
| Plaie pénétrante | abdomen | 11 | 4 | 8,59 | 3,13 | |
| thorax | 5 | 3,9 | ||||
| thoraco-abdominale | 2 | 1,56 | ||||
| Plaie transfixiante | thorax | 3 | 2 | 2,34 | 1,56 | |
| thoraco-abdominale | 1 | 0,78 | ||||
| Contusion | abdominale | 26 | 6 | 20,31 | 4,68 | |
| thoracique | 4 | 3,13 | ||||
| musculaire | 12 | 9,37 | ||||
| Face et œil | 4 | 3,13 | ||||
| Lésions ostéo articulaires | Plaies articulaires | Genou | 4 | 3,12 | ||
| Luxation | Epaule | 7 | 4 | 5,47 | 3,13 | |
| hanche | 1 | 0,78 | ||||
| coude | 1 | 0,78 | ||||
| Hallux | 1 | 0,78 | ||||
| Entorse | Genou | 7 | 2 | 5,47 | 1,56 | |
| cheville | 5 | 3,9 | ||||
| Fracture fermée | Membre thoracique | 13 | 8 | 10,15 | 6,25 | |
| Membre pelvien | 5 | 3,9 | ||||
| Fracture ouverte | Membre thoracique | 22 | 2 | 17,18 | 1,56 | |
| Membre pelvien | 20 | 15,62 | ||||
En fonction de la nature et de la topographie des lésions, les patients présentant au moins une effraction cutanée à type d’éraflure ou de dermabrasion sur le corps étaient les plus nombreux 85,93%. Les membres pelviens et thoraciques constituaient les principaux sièges des lésions. Les lésions ostéoarticulaires ont été retrouvées chez 51 blessés soit 39,84% (Tableau IV).
Tenant compte des lésions présentées ou du diagnostic radio-clinique posé, les patients ont été orientés dans différents services spécialisés pour une prise en charge spécifique des lésions (Figure 1).
Traitement initial des lésions ostéo-articulaires des membres
Tous les patients ont reçu un traitement médical à base d’antalgique par voie parentérale. Une séroanatoxinothérapie antitétanique a été administrée à tous les patients qui présentaient une effraction cutanée.
| Traitement | Fréquence |
|---|---|
| Parage chirurgical (fractures ouvertes et plaie articulaire) | 26 |
| Exofixation osseuse | 4 |
| Immobilisation plâtrée | 33 |
| Réduction de luxation | 7 |
Les réductions de fracture ou luxations suivies d’immobilisations plâtrées ont été réalisées chez 33 patients. Sur 12 fractures balistiques où la fixation externe était indiquée, seulement quatre en ont bénéficié (Tableau V).
Les urgences traumatologiques du CHU-YO ont enregistré 128 patients pendant les 2 jours qu’ont durées les événements. Au regard de la moyenne d’admission quotidienne dans le service qui est de 30 patients, ceci a constitué un afflux massif de blessés. Cette situation a nécessité une réorganisation du service afin de permettre un tri accéléré et efficient des patients.
Les bléssés étaient essentiellement les élèves/ étudiants ou commerçants âgés en moyenne de 30 ans.
Cette couche socio-économique est majoritaire au sein de la population et est au cœur des manifestations. Les journalistes sont des blessés occasionnels considérés comme des victimes collatérales de maintien d’ordre.
La proportion de blessés par de notre série est nettement supérieure à celle rapportée par Robb et Matthews à Belfast [2]. Ceci serait lié au fait que les blessées par balles ont été prioritairement orientés aux urgences traumatologiques de l’hôpital de référence national qu’est le CHU-YO. Les autres blessés moins graves ayant été orientés vers d’autres structures sanitaires de la ville. La quasi-totalité des patients présentaient au moins une effraction cutanée plus ou moins importante. Les plaies des parties molles étaient des plaies balistiques ou des entailles dues aux éclats de vitres des édifices. Le réflexe d’utiliser les mains pour protéger la tête des coups explique d’une part le siège préférentiel des fractures fermées aux bras et avant-bras et d’autre part le peu de gravité des lésions cranio-encéphaliques qui étaient majoritairement des commotions cérébrales.
Le tri des patients a été assuré par une équipe comportant un anesthésiste réanimateur et un chirurgien généraliste. Il a permis de classer les patients en 4 catégories. Les patients présentant une lésion thoracique ou abdominale était des polytraumatisés pour la plupart avec un tableau clinique grave dès l’admission (catégorie3). Nos résultats sont superposables à ceux rapportés par Robb et Mathews [2]. L’état de choc hypovolémique et les troubles respiratoires avec obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) étaient les signes de gravité notés. Les 22 patients (17,16%) classés catégorie 3 ont été prioritairement pris en charge. Trois patients ont été directement conduit au bloc opératoire pour une intubation oro-trachéale ou une désobstruction des VAS. Le dispositif d’évacuation des blessés vers notre service d’urgence était peu structuré et n’était pas suffisamment médicalisé. Seulement 2 patients ont bénéficié de garrots de fortune posés sur le lieu du traumatisme. Ainsi 21 patients traumatisés des membres présentant une hémorragie active à l’admission ont bénéficié de geste d’hémostase à type de pose de garrot ou de pansement compressif.
Selon Morel et al. [3], plus que la gestion du soin, c’est la gestion médicalisée du flux des victimes qui permet d’éviter la saturation du dispositif de prise en charge des blessés. Une fois le maintien des fonctions vitales assuré et un diagnostic lésionnel précis posé, les patients ont été orientés dans différents services spécialisés pour la prise en charge spécifique des lésions. Sur les 128 patients reçus, 102 soit 79,68% ont été orientés en traumatologie pour le traitement des lésions qu’ils présentaient.
La prise en charge chirurgicale en urgence a été conduite selon les trois objectifs de Covey [1]. A savoir : assurer l’hémostase, prévenir l’infection et stabiliser les lésions.
Il est unanimement rapporté [4-6] que l’antibiothérapie chez les blessés par balles doit être idéalement débutée dans les trois heures suivant le traumatisme, et poursuivie au moins cinq jours. Les fractures balistiques constituaient l’essentielle des fractures ouvertes recensées dans notre série. L’antibioprophylaxie a été administrée sans délai à nos patients blessés par balle. Nous avons utilisé une céphalosporine de 3ème génération (ceftriaxone) associée à un imidazolé (métronidazole) chez les patients présentant une fracture balistique. L’armée française emploi l’association pénicilline + acide clavulanique en première intention, la gentamycine est systématiquement associé en cas de fracture ouverte type III de Gustilo ou de lésion digestive associée [7]. Faute de pouvoir déterminer avec précision le statut vaccinal antitétanique des patients, nous avons réalisé la prévention systématique du tétanos par une injection de sérum antitétanique et de vaccin antitétanique chez tout blessé présentant une effraction cutanée.
Le parage fractures ouvertes a été réalisé chez 26 patients. Un parage méticuleux est la condition sine qua non d’une reconstruction osseuse réussie [4]. Il doit être effectué idéalement dans les six heures suivant le traumatisme. Pour les fractures ouvertes, nous avons utilisé le principe du Damage Control Orthopédique (DCO) préconisé par plusieurs auteurs [5, 8-11]. Un débridement de la plaie et une excision des tissus contus ou dévitalisés pour diminuer la contamination et une exploration minutieuse de la région [9]. Les projectiles doivent être extraits sans être délétère [10]. Au cours du parage, nous avons extrait les projectiles situés en intra articulaire, dans le foyer de fracture ou palpés en sous cutané. Les plaies ont été laissées ouvertes après le parage, pour être fermées secondairement dans un délai de quatre à sept jours. Cela permet de limiter le risque de complication infectieuse tout en assurant un drainage large [12].
Le fixateur externe est la pierre angulaire du principe du DCO de guerre : il s’agit d’un fixateur temporaire destiné à restaurer sommairement les axes et la longueur, à la manière d’une « traction portative », avec un minimum de fiches (2x2) placées à distance du foyer de fracture pour ne pas compromettre une éventuelle conversion secondaire en endo fixation [7]. Cependant la non disponibilité des fixateurs externes en quantité suffisante dans le service, nous a contraint à n’en poser que 4 sur des fractures ouvertes balistiques de jambes sur 12 cas où c’était indiqué Dans les autres cas, les membres ont été immobilisés par une attelle plâtrée postérieure prenant les articulations sus et sous-jacentes ou par une traction collée (avec de l’élastoplast : Tensoplast®) ou une traction trans-osseuse.
Pour les patients polytraumatisés avec lésions de membres, la priorité a été accordée au traitement des lésions viscérales.
L’afflux massif des blessés a mis à rude épreuve le service des urgences traumatologiques du CHU-YO. Une telle situation requière une organisation et une hiérarchisation des étapes de la prise en charge des patients présentant des associations lésionnelles pour la plupart. Plus de la moitié des patients étaient des blessés par balle dont 79,68% ont été pris en charge dans le service de traumatologie. Bien que ne disposant pas de fixateurs externes en quantité suffisante, nous nous sommes efforcés de prendre en charge les fractures balistiques selon le principe du Damage contrôle orthopédique. La mise en place d’un plan de prise en charge d’un afflux massif de blessés incluant un système de tri et de soins pré-hospitaliers et une dotation adéquate du service en consommables médicaux et en implants, surtout les fixateurs externes, permettra d’améliorer la prise en charge des blessés.
Date de soumission : 31 mars 2018
Date d’acceptation : 19 mai 2018
Date de publication : 22 mai 2018
- Covey D. Combat orthopaedics: a view from the trenches. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:S10-7 pubmed
- Robb J, Matthews J. The injuries and management of riot casualties admitted to the Belfast hospital wards, August to October, 1969. Br J Surg. 1971;58:413-9 pubmed
- Roberts C, Pape H, Jones A, Malkani A, Rodriguez J, Giannoudis P. Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Instr Course Lect. 2005;54:447-62 pubmed
- Giannoudis P, Smith R, Bellamy M, Morrison J, Dickson R, Guillou P. Stimulation of the inflammatory system by reamed and unreamed nailing of femoral fractures. An analysis of the second hit. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:356-61 pubmed
- Townsend R, Lheureau T, Protech J, Riemer B, Simon D. Timing fracture repair in patients with severe brain injury (Glasgow Coma Scale score <9). J Trauma. 1998;44:977-82; discussion 982-3 pubmed
- Pape H, Grimme K, Van Griensven M, Sott A, Giannoudis P, Morley J, et al. Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma. 2003;55:7-13 pubmed
- Nowotarski P, Turen C, Brumback R, Scarboro J. Conversion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:781-8 pubmed