Les fistules urogénitales sont des communications anormales entre l’appareil urinaire et génital de la femme avec pour conséquence une perte involontaire et permanente des urines par le vagin. Elles surviennent le plus souvent au décours d’un accouchement [1].

Considérée comme la plus grave des infirmités liées à la grossesse, la fistule uro-génitale obstétricale (FUGO) est celle qui cause le plus de séquelles.

La prévalence de la fistule reste élevée dans les communautés pauvres d’Afrique sous- médicalisée. Au Mali, 600 nouveaux cas environ sont recensés par an [2].

Ainsi la chirurgie de la fistule uro-génitale obstétricale (FUGO) occupe une place importante dans les activités du bloc opératoire.

Plusieurs techniques ont été rapportées [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] en matière de cure chirurgicale de la fistule avec des résultats souvent décevants.

Le taux de réussite de la chirurgie actuellement au service d’urologie du CHU du Point G est encourageant.

Le service de l’urologie du CHU du Point G, avec une expérience de plus de 30 ans dans la chirurgie de la fistule, a initié ce travail afin d’identifier les facteurs influençant nos résultats dans la chirurgie de la fistule uro-génitale obstétricale.

Il s’agissait d’une étude transversale sur les facteurs influençant les résultats de la chirurgie de la fistule uro-génitale, qui a porté sur 115 patientes entre Janvier 2011 et janvier 2012 au service d’Urologie du CHU du Point G.

Le diagnostic de FUGO fut posé devant les résultats de l’examen physique et parfois l’urographie intraveineuse.

Les variables étudiées étaient :

• - l’état du tissu péri-fistuleux,
• - l’âge de la fistule au moment de la chirurgie,
• - le siège anatomo-topographique de la FUGO,
• - la voie d’abord chirurgicale,
• - les résultats du traitement de la FUGO,
• - les antécédents de chirurgie de la FUGO des patientes,
• - l’état de l’urètre voire son intégrité,
• - et l’expérience du chirurgien en chirurgie de la FUGO.

Dans notre étude, nous avons classé les chirurgiens de la façon suivante :

• ➢ Chirurgien très expérimentés est celui qui a réussi à fermer au moins 900 fistules sans déficit sphinctérien autrement dit fistules guéries.
• ➢ Chirurgiens expérimentés est celui qui a guéri moins de 900 fistules mais qui a l’habitude de la chirurgie de la FUGO ayant des résultats évalués.
• ➢ Chirurgiens peu expérimentés sont ceux ayant l’habitude de la chirurgie de la FUGO mais n’ayant pas des résultats évalués.

Nous avons appelé fistule de première main, la première chirurgie de la fistule. La deuxième main correspond à la 2ème chirurgie, et 3ème main, la 3ème chirurgie. Le nombre de mains correspond au nombre de chirurgies.

Nos patientes guéries ou réussies sont des patientes sans fuites d’urines ni troubles de la continence.

Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel epiinfo version 2007.

Au service d’Urologie du CHU du Point G 17% des activités du bloc opératoire sont consacrées à la réparation de la fistule.

Le motif de consultation le plus fréquent dans notre étude est la fuite permanente d’urine avec un taux de 78,3 % des patientes.

Certaines fistules étaient medico-induites (fistules iatrogènes) et ont représenté 12 % des fistules rencontrées.

Si la découverte d’une fuite urinaire permanente doit amener à consulter dans un centre de santé, plus du tiers de nos patientes vivaient avec la fistule depuis 5 ans soit un taux de 36,5 %.

Plus la fistule est découverte tôt plus son environnement est favorable à une chirurgie de bon pronostic ; 90% des patientes vues avant 1 an avaient un vagin souple. Au contraire 77 % des patientes avaient un vagin scléreux, donc une fistule vue tardivement ou associée à d’autres lésions (fistule recto vaginale).

Nous rapportons aussi d’autres lésions associées comme une fistule rectale et/ ou une déchirure périnéale à une proportion d’environ 4,34 %.

La technique utilisée dans la cure de la FUGO dépend du type de fistule (sa topographie) (tableau 1). La fistulorraphie de la cloison vésico-vaginale a représenté 67 % des cas et l’urétroplastie en vagin a été utilisée dans moins de 10 % des cas (tableau 2).

Les voies basse, haute et mixte ont été les voies d’abord utilisées dans notre étude avec respectivement 68,7%, 30,4% et près de 1% (tableau 5).

Cependant, près de la moitié (49,6%) des patientes avaient été opérées une fois.

La réussite globale c'est-à-dire fistule fermée et sans trouble sphinctérien est de 68,7% et celle fermée avec un déficit sphinctérien est de 20%.

Les fistules de meilleurs pronostic par rapport à la situation anatomo-topographique sont celles situées au niveau de la cloison vésicovaginale avec un taux de guérison à 83,3% (tableaux 3, 4).

La réussite d’une fistule dépend de son environnement, sa localisation anatomo-topographique, de l’expérience du chirurgien (la voie d’abord). C’est ainsi que 35 patientes ont été opérées par la voie haute pour certaines fistules de siège trigono-cervico-utéro-vaginales et pour les fistules uretero-vaginales avec un taux de succès de 85,7 % de guérison de premier degré. 67,04 % des patientes ayant un vagin souple ont été guéries.

Les fistules de premières mains ont été les plus réussies avec 68,42% et 10,52 % d’incontinence urinaire. Par ailleurs les fistules prise en charge avant un an ont occupé un taux de succès de 71,42%.

Les chirurgiens du service d’urologie (très expérimentés) ont le taux de guérison le plus considérable soit plus 76% (tableau 6).

Les fuites d’urine avec miction conservée ou non étaient les maitres symptômes. Ce constat est rapporté par beaucoup d’auteur notamment Lugagne [11] qui a trouvé que la fuite d’urine est le maitre symptôme, presque toujours révélateur de la maladie même s’il peut exister d’autre signe associé.

• * La voie basse a été la plus utilisée avec une fréquence de 68,7 %, le choix de la voie a été en fonction de la situation anatomo -topographique de la fistule. Ainsi nous proposons les indications suivantes :
  • Fistule de la cloison vésico-vaginale : voie basse.
  • Désinsertions partielles ou totales ou destruction de l’urètre : voie basse.
  • Fistules trigonales, retro-trigonales et urétero vaginale ou urétéro-utérine : voie haute.
  • Les indications de la voie haute ont le souci de sauvegarder et d’épargnées les méats urétéraux.

  Ainsi aucours de notre étude la voie basse a été la plus utilisée avec une fréquence de 68,7%. Ce taux est similaire à celui rapporté par Lugagne [11] qui est de 90%.

  D’après cet auteur la voie haute isolée est indiquée en cas de fistule haute (vesico-utérine, uretero-vaginale), cette voie a été utilisée dans 30,41 % pour réparer certaine fistule trigonale, retro-trigonale et uretero-vaginale. La voie mixte a été utilisée dans 0,90%.

  Dans une autre série 89,5 % des FVV ont été traitées par voie basse, 5,2 % par voie haute et 3,3 % par voie mixte. [7].

• * Technique chirurgicale

  La fistulorraphie inspirée de la technique de Chassar Moir a été pratiquée dans 67,0 % des cas.

  Anastomose cervico-urétrale et uretroplastie en vagin ont été pratiquée respectivement dans 17,4% et 9,6% des cas.

• * Résultat du traitement en fonction du tissu péri-fistuleux, nombre de cure chirurgicale, l’expérience du chirurgien, siège anatomo-topographique, voie d’abord et l’expérience du chirurgien.

  Au cours de notre étude, les guérisons de premier degré ont représenté 68,7%. Ce résultat est inférieur pour certains auteurs.

  Les fistules fermées avec une incontinence urinaire ont été présentes dans 20 %.

  Ces résultats ont été influencés par certains facteurs :

  • Etat du tissu péri-fistuleux et le délai de prise en charge

    Ainsi nous avons noté 67,04 % de guérison de premier degré sur les vagins souples contre seulement 23,63 % sur les vagins scléreux .Les fistules prise en charge avant 1 an sont guéries dans 71,42 %.

    Nos résultats corroborent avec ceux de quelques études qui se sont intéressées à cette question [7] [12].

    Pour un total de 134 FVV d’une série, ils ont obtenu 71,6 % de guérison, environ 29,4 % d’échec. La guérison complète dans les fistules de la cloison était de 76,2 % contre 48,4 % pour les fistules vésico-cervico-urétrales [7].

    Nous constatons qu’une prise en charge rapide de la fistule avant tout remaniement tissulaire augmente la réussite et ceci est en faveur de cet énoncé de Couvelaire « Opérer dans un délai raisonnable avant l’installation de la fibrose ».

  • Nous avons remarqué également une diminution des chances de réussite en fonction du nombre de cure ainsi :
    • - Première cure chirurgicale nous avons enregistré 68,42 % de guérison
    • - Deuxième cure chirurgicale, 62,5 % de guérison
    • - Troisième cure chirurgicale, 41,6 % de réussite
    • - Quatrième cure chirurgicale 38,5 % de réussite
    • - Cinquième cure chirurgicale elle est de 33,33 %

    Nous remarquons une diminution de taux de réussite, ceux –ci montre l’influence néfaste de l’échec de la 1ère cure justifiant l’énoncée de Couvelaire [13] « Mettre tout en œuvre pour réussir au premier coup, car si la fistule résiduelle est souvent plus petite que la fistule d’origine, chaque intervention comporte un risque supplémentaire de devascularisation et de sclérose vaginale responsable de l’échec des cures ultérieures ».

  • Nous avons aussi remarqué que l’expérience du chirurgien améliore considérablement les résultats. Au cours de notre étude un rapprochement fut effectué entre les chirurgiens du service d’urologie ayant une grande expérience de la chirurgie de la FUGO et d’autres chirurgiens non urologue qui passent dans le service ayant moins d’expérience la matière.

  Les chirurgiens du service d’urologie sans choisir les types de fistule ont eu un taux de succès de 76,19%. Les chirurgiens ayant moins d’expérience de chirurgie de la fistule après avoir choisis les types de fistules à opérer (simples selon leur dire) ont eu un taux de succès de 25 %.

  A partir de ces résultats il est certain que l’expérience de l’opérateur comme l’a constaté J Chassar Moir pour lui-même améliore la qualité des résultats [14].

  -Le siège anatomo-topographique de la fistule et la voie d’abord peuvent compromettre la réussite chirurgicale. Ainsi les indications de la voie d’abord chirurgicale de ces FUGO qui tiennent compte de la situation anatomo -topographique de la fistule augmentent le taux de réussite de la chirurgie. L’intégrité de l’urètre et/ou la zone cervico-urétrale (sphinctérienne) a une influence sur la continence [15].

  Ainsi les fistules cervico-uretro- vaginale et de la cloison vésicovaginale abordées exclusivement par la voie basse ont un taux de réussite de 76,92 %. Les fistules urétérales, retro-trigonales et trigonales abordées par la voie haute dans les cas ou les méats urétéraux n’étaient pas objectivés par la voie basse ont été réussi dans 85 % des cas.

Les facteurs anatomo-topographiques de la fistule, son environnement et l’expérience de l’opérateur sont des facteurs évidents influençant les résultats de la cure chirurgicale.

En plus le mauvais suivi post –opératoire (drainage etc.) l’inadéquation des fils et du matériel de suture, les tables opératoires non adaptées, le mauvais éclairage peuvent également altérés la qualité des soins.