Rupture utérine sur utérus sain : à propos de 15 cas
M Kouara (meryemkouara at gmail dot com) #, S Jayi, FZ Fdili ALOUI, H Bougern, H Charra, MY A Melhouf
Service de gynécologie –obstétrique, CHU Hassan II, FES, Maroc
# : auteur correspondant
DOI
//dx.doi.org/10.13070/rs.fr.2.1310
Date
2015-01-29
Citer comme
Research fr 2015;2:1310
Licence
Résumé

La rupture utérine est une complication obstétricale grave qui met en jeu, à court terme, les pronostics vitaux maternel et fœtal, et à long terme, le pronostic obstétrical des patientes en l’absence de diagnostic et de prise en charge immédiate. La rupture utérine survient majoritairement sur un utérus cicatriciel et reste anecdotique sur un utérus sain. Intérêts: L’accent est mis sur la détermination des facteurs étiologiques qui peuvent expliquer l'apparition de la rupture utérine sur utérus gravide non cicatriciel et évaluer le pronostic maternel et fœtal de cette complication. Patientes et méthodes: Il s’agit d’une série de 15 cas de rupture utérine sur utérus sain gravide enregistrés dans la période allant du 1 janvier 2009 au 31 juin 2014, dans le service de gynécologie-obstétrique II du CHU Hassan II de Fès, Maroc. Résultats: Au cours de la période concernée par cette étude, 25816 accouchements ont eu lieu dans le service. Quinze cas de rupture utérine sur utérus gravide non cicatriciel ont été notés durant la même période. L’incidence des ruptures utérines sur utérus non cicatriciel relative à notre service était de 1 sur 1721 accouchements. La multiparité, les dystocies du travail négligées et les manœuvres obstétricales constituent les principaux facteurs étiologiques incriminés dans la survenue de cette complication. S'ajoutent à cela le niveau socio-économique défavorable des patientes et le problème de prise en charge anténatale. Le traitement chirurgical était conservateur (suture simple) dans 13 cas (86,66 %), l'hystérectomie était indiquée dans 2 cas (14,33 %). La morbidité et la mortalité maternelles et fœtales étaient importantes : 1 décès maternels (6,6 %) et 9 décès fœtaux (60 %).

English Abstract

Uterine rupture is a severe obstetric complication that involves short-term maternal and fetal vital prognosis, and long-term prognosis of obstetrical patients in the absence of diagnosis and immediate treatment. Uterine rupture occurs mostly on a scarred uterus and remains anecdotal on a healthy uterus. Interests: To determine the etiologic factors explaining the appearance of uterine rupture on unscarred gravid uterus and to value the maternal and foetal prognosis of this complication. Patients and methods: This is a series of 15 cases of uterine rupture on unscarred gravid uterus, recorded between January 2009 to June 2014. At the department of obstetrics and gynecology II, Hassan II University Hospital of Fez, Morocco. Results: Out of the 25816 deliveries during the study period, there were 15 ruptured uterine of unscarred uterus giving a hospital incidence of one in 1721 deliveries. Multiparity, neglected labour dystocia and obstetric procedure were the common etiologic factors of this complication in addition to the low socio-economic status and the lack of antenatal care. The surgical management was conservative (repair) in 13 cases (86.66%); hysterectomy was indicated in 2 cases (14.33%). Maternal and fetal morbidity and mortality were important: we deplore one maternal death (6.6%) and nine fetal deaths (60%).

Introduction

La rupture utérine sur utérus non cicatriciel est une complication obstétricale rare, qui met en jeu à court terme les pronostics vitaux maternels et fœtaux, et à long terme le pronostic obstétrical des patientes. La mortalité et la morbidité fœtales et néonatales restent très élevées [1, 2]. Cette complication est d’autant plus sévère qu’elle touche des femmes jeunes en période d’activité génitale. Dans le présent travail, nous allons exposer les aspects cliniques et thérapeutiques de cette pathologie à la lumière d’une série constituée de 15 cas colligés dans le service de gynécologie obstétrique II de CHU Hassan II Fès Maroc.

Patientes et méthodes

Notre travail est une étude prospective s’étalant sur une période de 5 ans et demi : du 1 janvier 2009 au 30 juin 2014. Durant cette période nous avons colligé 15 cas de rupture utérine sur utérus gravide non cicatricielle au sein du service de gynécologie-obstétrique II du CHU Hassan II de Fès Maroc. Notre service est le seul centre universitaire de la région, il draine toutes les grossesses pathologiques et tous les accouchements à risque provenant des petites maternités périphériques de la région.

N.B. Nous avons exclu de notre série les utérus cicatriciels (cicatrice de césarienne ou de myomectomie).

Résultats
incidence

Durant cette période de 5 ans et demi, 25816 accouchements ont été enregistrés dans notre service (au moyenne 4693 accouchements par ans) et 15 cas de rupture utérine sur utérus sain gravide ont été colligés durant la même période. L’incidence des ruptures utérines sur utérus sains gravides relative à notre service est de 1 sur 1721 accouchements.

caractéristiques des patientes

La tranche d’âge varie entre 23 ans et 40 ans avec une moyenne d’âge de 32 ans. La parité moyenne est de 4,2. La multiparité était retrouvée chez 13 patientes (86%) dont deux cas ont une parité supérieure à 6 (13,3%). Treize (86%) patientes étaient référées. Il est à signaler que le niveau socio économique est bas chez la plupart de nos patientes (93,3%).

Douze (80%) des parturientes n’ont bénéficié d’aucune consultation au cours de la grossesse. Les autres parturientes n’ont pas bénéficié de consultation durant le troisième trimestre. Parmi les antécédents, 4 patientes (26,6%) sur 15 avaient un antécédent de curetage.

facteurs favorisants

L’analyse de cette série nous a permis d’évoquer un certain nombre de facteurs favorisants, parfois associées, pouvant expliquer la survenue des ces ruptures utérines.

La multiparité

Elle était retrouvée chez 13 de nos patientes (86%).

La macrosomie

Huit cas (53%) de macrosomie fœtale (le poids de naissance varie entre 4200 et 4700g).

Le type de présentation

La présentation transverse représente 20%, la présentation de siège 13% et présentation céphalique 33%.

la durée du travail

Le travail était prolongé chez 8 parturientes (53,3%), rapide chez 3 autres (20%).

L’usage d’ocytocique

L’utilisation d’ocytociques était retrouvée chez 5 patientes (33,3%). Il n’y avait pas de contrôle automatisé du débit de la perfusion d’ocytocique dans notre pratique et aucun déclenchement n’a été réalisé.

les manœuvres obstétricales et les extractions instrumentales

Ces manouvres ont été réalisées chez quatre patientes. Une manœuvre de MARICEAU dans 1 cas, une de JACQUEMIER dans 1 cas et une extraction par ventouse chez 2 cas, aucun cas de forceps.

Diagnostic

Le tableau clinique typique de rupture a été observé chez 11 patientes (73 %). Les formes retardées diagnostiquées par hémorragie de la délivrance ou par une révision utérine n’ont été observées que chez 4 cas (27%).

Moment de découverte Nombre de cas
Avant le travail1
Phase de latence1
Phase active5
Dilatation complète4
En post-partum4
Totale15
Tableau 1. moments de découverte de la rupture utérine.
Localisation de la rupture

Le tableau 2 montre le site des ruptures. Le segment inférieur était le siège de la rupture dans 66% des cas.

Siège de rupture Nombre de cas
Segmentaire10
Segmento corporéale4
Corporéale1
Totale15
Tableau 2. Siège de la rupture dans notre série.
traitement

Le traitement chirurgical était conservateur (suture simple) dans 13 cas (86,66%), l’hystérectomie était indiquée dans 2 cas (14,33%). Une ligature des trompes a été pratiquée chez 4 patientes en raison d’une grande multiparité ou devant des lésions très étendues avec un risque élevé de récurrence. Les différents types de traitement chirurgicaux réalisés dans notre série sont résumés dans le tableau 3.

Traitement chirurgical Nombre de cas
Suture+LST4
Suture simple9
Hystérectomie2
Totale15
Tableau 3. Type de traitement chirurgical.
Pronostic

La morbidité et la mortalité maternelle et fœtales étaient importantes : un (1) décès maternel (6,66%) et neuf (9) décès fœtaux (60%).

Discussion

L’incidence des ruptures utérines sur utérus non cicatriciel relative à notre service est de 1sur1721 accouchements. Ahmdi et al [1] au Tunisie ont trouvé une incidence de 1 sur 2158, pour Abidodum et AL [3], au Nigeria, l’incidence est de 1 sur 287 et El kady et al [4], en Egypte, l’ont estiméé à 1 sur 519. La fréquence est souvent plus élevée dans les pays en voie de développement. En revanche, elle très rare dans les pays développés. Pour une simple illustration, aux Etats-Unis l’incidence varie entre 1sur 8000 et 1 sur 15000 accouchements [5] ; ce qui reflète la différence des conditions socio économiques, la grande précarité et des niveaux de moindre surveillance médicale [1].

En effet, cette insuffisance de personnel qualifié et d’infrastructure sanitaire est à l’origine de cette différence [6]. Cependant les ruptures sur utérus sain sont moins fréquentes que les déhiscences des cicatrices utérines [7] puisque la fréquence des ruptures utérines sur utérus non cicatriciel n’excède généralement pas 30 % de l’ensemble des ruptures utérines dans les pays développés [7]. Cette fréquence est souvent plus élevée dans les pays en voie de développement [2], and [8], où elle peut atteindre 75 % des cas dans certaines régions [3].

La grande multiparité est généralement reconnue comme un facteur étiologique à un risque élevé de rupture utérine sur utérus non cicatriciel pendant le travail [5, 9]. Dans notre série, la rupture utérine était survenue chez 13 patientes (86%) qui avaient une parité supérieure ou égale à 3 et un âge supérieur à 32 ans. L’âge maternel avancé est le plus souvent associé à une parité élevée. Néanmoins, les patientes nullipares ne sont pas exemptes de ruptures, Schrinsky [10] a trouvé 6 sur 47de ruptures dans son étude. L’usage abusif des ocytociques est considéré également comme un des facteurs étiologiques associés à la rupture sur utérus non cicatriciel, en particulier chez des patientes présentant des facteurs de risque de fragilisation de l’utérus telle que la multiparité [5, 11]. Ce risque est majoré, dans notre série, par l’absence de monitorage systématique du travail par tocographie et le défaut de contrôle automatisé des perfusions de syntocinon dû au manque de moyens dans le service. Nous ne pouvons donc avoir déterminé, dans notre étude, le nombre de patientes ayant présenté une hypertonie utérine avant ou pendant la rupture. Rodriguez et al. [12] ont observé 4 des 39 patientes chez lesquelles un cathéter de pression intra-utérin était en place au moment de la rupture, ils ont noté aussi une élévation de l’amplitude des contractions utérines et aucun cas de baisse d’amplitude ou d’arrêt des contractions, et c’est ce qui est classiquement décrit.

Des publications ont rapporté des cas de rupture sur un utérus non cicatriciel secondaire à l’utilisation de prostaglandines. Phuapradit et al. [13] ont rapporté une série de trois cas de rupture sur utérus non cicatriciel après induction du travail par application intra cervicale de gel de PEG2 à une dose allant de 3 à 6 mg. Heckel et al. [14] ont publié un cas de rupture d’utérus non cicatriciel après application intra cervicale de dinoprostone (prepidil) pour déclenchement du travail. Larue [15] a décrit un cas de rupture sur utérus sain, lors d’une interruption médicale de grossesse par PEG2 au 2e trimestre. Comme étant reconnus classiquement, Les autres facteurs étiologiques qui peuvent contribuer à une rupture sur utérus non cicatriciel sont les suivants:

  • Manœuvres obstétricales,
  • Présentations dystociques en particulier la présentation transverse,
  • Disproportions fœtopelviennes,
  • expressions utérines excessives, les anomalies placentation (placenta percreta principalement),
  • Traumatismes utérins dus à un curetage instrumental antérieur et les anomalies utérines [5], [11], [16], [17, 18].

En analysant neuf cas de rupture sur utérus non cicatriciel, Plauche [9] a trouvé les étiologies suivantes : des manœuvres obstétricales (trois cas) dont un échec de forceps au détroit moyen, une tentative de flexion manuelle d’une présentation de front, une extraction du siège avec forceps sur tête dernière), une dystocie du travail (dont une disproportion fœtopelvienne pour macrosomie fœtale et deux cas d’accouchement prématuré avec échec des tocolytiques), des ocytociques pour déclenchement du travail (un cas) et enfin deux cas de traumatisme externe. Les ruptures utérines sur utérus non cicatriciel sont dues à une anomalie de placentation (généralement de type placenta percreta), elles sont relativement rares et surviennent essentiellement aux 2e et 3e trimestres de la grossesse tout en donnant souvent un tableau catastrophique [16, 19]. En effet, DeRoux [16] a rapporté un cas de rupture spontanée due à un placenta percreta avec hémopéritoine cataclysmique entraînant le décès de la patiente sans diagnostic premortem. Le Maire [20] a également décrit des ruptures sur utérus non cicatriciel au 2e trimestre de la grossesse secondaire à un placenta percreta.

D’autres auteurs ont retrouvé un risque plus élevé de rupture utérine sur utérus non cicatriciel chez des patientes exposées in utero au diéthylstilbestrol [21, 22], du fait de l’hypoplasie utérine.

Dans certains cas, la rupture sur utérus gravide, a priori sain, n’a pas de cause évidente. Schrinsky [10] a retrouvé dix ruptures spontanées sans aucun facteur favorisant dans sa série de 40 ruptures. Cinq cas de rupture, sur les 59 rapportées par Iloki [18], n’ont pas de cause définie. Dans notre étude, on relève deux ruptures sans cause apparente. Parry et al. [23] ont suggéré que les facteurs de risque de rupture utérine inexpliquée peuvent être :

  • les diverticules utérins,
  • les malformations artérioveineuses,
  • l’endométriose.

En analysant une série de 26 cas, Liu et al. [24] ont trouvé des lésions cellulaires irréversibles dans les fibres musculaires du segment inférieur. En en cas de rupture pendant le travail d’un utérus non cicatriciel, ils ont conclu que la pression excessive et prolongée de la présentation fœtale sur le segment inférieur, en cas de travail prolongé, est à l’origine de ces conséquences pathologiques. Cette hypothèse est, certes, séduisante, mais critiquable dans la mesure où elle ne permet pas d’expliquer les ruptures sur utérus non cicatriciel survenant avant tout en début de travail.

Concernant le site de la rupture, les différentes publications sont en accord avec les travaux de Margulies [25] et de Voogd [26]. En fait, lorsque la rupture apparaît pendant le travail elle intéresse souvent le segment inférieur alors qu’elle est corporéale avant le travail. La prise en charge thérapeutique est, pour la plupart des auteurs [10, 27], une hystérectomie totale ou subtotale. Pourtant, d’autres estiment que la suture simple peut être réalisée dans certaines conditions [18], [28, 29] et permet ainsi de préserver la fonction de reproduction des patientes n’ayant jamais accouché avec un risque de récurrence de rupture utérine. Un risque qui est évalué entre 4 et 19 % lors d’une prochaine grossesse [28].

La rupture utérine sur utérus non cicatriciel est une complication grave de la grossesse et parfois dramatique [9]. Elle est grevée d’une morbidité et d’une mortalité maternelle et fœtale importantes. Shrinsky et al. [10] ont retrouvé dans leur étude un taux de mortalité maternelle de 20,8 % et fœtale de 64,6 %. Golan et al. [30] ont retrouvé une morbidité et une mortalité maternelles et fœtales plus élevées en cas de rupture d’un utérus non cicatriciel : elles sont dues à l’invraisemblance du diagnostic. En effet, dans leur série, la mortalité maternelle est de 14,7 % (neuf patientes sur 61) en cas d’utérus non cicatriciel, alors qu’elle est nulle dans le groupe des patientes porteuses d’un utérus cicatriciel. Dans la série de Plauche [9] analysant neuf cas de rupture sur utérus non cicatriciel, aucune mort maternelle n’est rapportée, mais les auteurs attestent une mortalité fœtale de 44 %.

Conclusion

L’incidence des ruptures utérines sur utérus non cicatriciel demeure élevée dans les pays en voie de développement. Le pronostic maternel et fœtal de cette complication est mauvais car elle est associée à un taux de morbidité et de mortalité maternofœtale élevé. L’amélioration des conditions socio-économiques des patientes et de leur éducation, de la qualité de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement permettrait de réduire l’incidence de cet accident.

Références
  1. Ahmadi S, Nouira M, Bibi M, Boughuizane S, Saidi H, Chaib A, et al. [Uterine rupture of the unscarred uterus. About 28 cases]. Gynecol Obstet Fertil. 2003;31:713-7 pubmed
  2. Chennoufi M, Ben Temime R, Chelli D, Ben Romdhane B, Khemiri B, Maghrebi H, et al. [Uterine rupture: report of 41 cases]. Tunis Med. 2002;80:49-52 pubmed
  3. Aboyeji A, Ijaiya M, Yahaya U. Ruptured uterus: a study of 100 consecutive cases in Ilorin, Nigeria. J Obstet Gynaecol Res. 2001;27:341-8 pubmed
  4. Elkady A, Bayomy H, Bekhiet M, Nagib H, Wahba A. A review of 126 cases of ruptured gravid uterus. Int Surg. 1993;78:231-5 pubmed
  5. Sweeten K, Graves W, Athanassiou A. Spontaneous rupture of the unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1851-5; discussion 1855-6 pubmed
  6. Bretones S, Cousin C, Gualandi M, Mellier G. [Uterine rupture. A case of spontaneous rupture in a thirty week primiparous gestation ]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1997;26:324-7 pubmed
  7. Pruett K, Kirshon B, Cotton D. Unknown uterine scar and trial of labor. Am J Obstet Gynecol. 1988;159:807-10 pubmed
  8. Rachdi R, Mouelhi C, Fekih M, Massoudi L, Brahim H. [Uterine ruptures. 32 cases]. Rev Fr Gynecol Obstet. 1994;89:77-80 pubmed
  9. Plauche W, Von Almen W, Muller R. Catastrophic uterine rupture. Obstet Gynecol. 1984;64:792-7 pubmed
  10. Schrinsky D, Benson R. Rupture of the pregnant uterus: a review. Obstet Gynecol Surv. 1978;33:217-32 pubmed
  11. Manouana M, Louis O, Lorgeron P, Pettini R, Lameyre D, Meynieu F. [Spontaneous rupture of an unscarred uterus during labor and epidural anesthesia]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1995;24:557-60 pubmed
  12. Rodriguez M, Masaki D, Phelan J, Diaz F. Uterine rupture: are intrauterine pressure catheters useful in the diagnosis?. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:666-9 pubmed
  13. Phuapradit W, Herabutya Y, Saropala N. Uterine rupture and labor induction with prostaglandins. J Med Assoc Thai. 1993;76:292-5 pubmed
  14. Heckel S, Ohl J, Dellenbach P. [Rupture of an unscarred uterus at full term after an intracervical application of dinoprostone (Prepidil) gel]. Rev Fr Gynecol Obstet. 1993;88:162-4 pubmed
  15. Larue L, Marpeau L, Percque M, Castiel J, Guettier X, Maghioracos P, et al. [Rupture of a healthy uterus in a prostaglandin-induced abortion in the second trimester]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1991;20:269-72 pubmed
  16. deRoux S, Prendergast N, Adsay N. Spontaneous uterine rupture with fatal hemoperitoneum due to placenta accreta percreta: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1999;18:82-6 pubmed
  17. Hamilton E, Bujold E, McNamara H, Gauthier R, Platt R. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:620-4 pubmed
  18. Iloki L, Okongo D, Ekoundzola J. [Uterine rupture in an African environment. 59 cases at the University Hospital Center in Brazzaville]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1994;23:922-5 pubmed
  19. Blé R, Adjoussou S, Doukoure B, Gallot D, Olou N, Koffi A, et al. [Placenta percreta: A rare etiology of spontaneous uterine perforation in the second trimester of pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil. 2011;39:e11-4 pubmed publisher
  20. LeMaire W, Louisy C, Dalessandri K, Muschenheim F. Placenta percreta with spontaneous rupture of an unscarred uterus in the second trimester. Obstet Gynecol. 2001;98:927-9 pubmed
  21. Adams D, Druzin M, Cederqvist L. Intrapartum uterine rupture. Obstet Gynecol. 1989;73:471-3 pubmed
  22. Williamson H, Sowell G, Smith H. Spontaneous rupture of gravid uterus in a patient with diethylstilbestrol-type genital changes. Am J Obstet Gynecol. 1984;150:158-60 pubmed
  23. Sho E, Wells M, Baxter T, Lane G. Recurrent spontaneous uterine rupture in a nulliparous young woman. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:420-1 pubmed
  24. Liu Z, Yu A, Woly A, Li G, Zhang Z, Fan S. Pathophysiologic mechanism of uterine rupture during labor. Chin Med J (Engl). 1985;98:161-4 pubmed
  25. Margulies D, Crapanzano J. Rupture of the intact uterus. Obstet Gynecol. 1966;27:863-8 pubmed
  26. VOOGD L, Wood H, POWELL D. Ruptured uterus. Obstet Gynecol. 1956;7:70-7 pubmed
  27. Yussman M, Haynes D. Rupture of the gravid uterus. A 12-year study. Obstet Gynecol. 1970;36:115-20 pubmed
  28. Gautier C, Van Belle Y, van Bogaert L, De Muylder E. [Uterine rupture. Reflections apropos of a spontaneous case in mid-pregnancy]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1986;15:201-9 pubmed
  29. Thoulon J, Cosentino J. [Uterine rupture. Apropos of 26 cases treated at the Clinique Obstétricale de Lyon over 20 years (1948-1968)]. Rev Fr Gynecol Obstet. 1969;64:91-9 pubmed
  30. Golan A, Sandbank O, Rubin A. Rupture of the pregnant uterus. Obstet Gynecol. 1980;56:549-54 pubmed
ISSN : 2334-1009