La sclérose tubéreuse de Bourneville est la forme la plus répondue des phacomatoses. C’est une anomalie génétique autosomique dominante du développement du tissu neuro-ectodermique qui aboutit à une atteinte multi-systémique d’expression essentiellement cutanée neurologique et multi viscérale [1].

Ce travail est une étude d’une série de 12 cas. Il a pour objectif d’illustrer les différents aspects cliniques et évolutifs de cette maladie.

C’est une étude rétrospective descriptive des dossiers des malades vus à l’hôpital d’enfants, service de neuropédiatrie PIIA à Rabat depuis 2001 à 2010. Ces malades ont consulté soit pour prise en charge de crises convulsives, troubles du comportement ou pour syndrome tumoral. L’étude s’est basée sur une fiche d’exploitation des données cliniques, radiologiques, ophtalmologiques et électrophysiologiques de tous les malades chez qui le diagnostic de STB a été retenu.

Il s’agit de 12 cas, avec un sex-ratio égal à 1 (6 filles et 6 garçons), leurs âges actuels varient de 18 mois à 16 ans avec une moyenne de 9 ans. La consanguinité est notée pour 3 malades, un malade a une sœur qui présente la même symptomatologie, une autre avait un père et une sœur suivis et décédés pour complications rénales de STB et un autre cas avait un frère suivi pour épilepsie. Le motif essentiel était des crises épileptiques qui sont apparues entre l’âge de 03 mois à 2 ans, type syndrome de West isolé pour 3 malades, 2 autres malades avaient des spasmes en flexions associées à des crises partielles et 6 malades avaient des crises tonicocloniques généralisées ou partielles associées ou non à des absences, un seul malade de notre série s’est présenté pour une masse abdominale sans atteinte neurologique. L’examen clinique a noté chez 8 malades des tâches achromiques du tronc (figure 1), un cas avait des angiofibromes diffus, 2 cas avaient des angiofibromes faciaux (figure 2). Sur le plan neuropsychologique, l’autisme a été noté chez 5 cas soit 41,6%, des troubles du comportement chez 3 cas, des troubles du langâge chez 3 cas, et le retard psycho-moteur est noté chez 7 cas, sur le plan cardio-vasculaire une malade présentait un souffle systolique avec éclat de B2 en rapport avec une communication inter-ventriculaire, et aucun des malades ne présentaient des troubles urinaires (Tableau 2).

L’exploration électophysiologique initiale réalisée chez 10 malades, a révélé une hypsarythmie typique pour un seul malade. Alors qu’elle est revenue normale pour 2 malades, et a montré d’autres anomalies épileptiques focales ou généralisées pour le reste.

En matière d’explorations neuroradiologiques, 11 malades ont eu une imâgerie cérébrale : 7 malades présentaient l’aspect de calcifications avec des nodules (figure 3), 2 malades avaient l’aspect de tuber corticaux et sous-épendymaires (figure 4), un cas n’avait que des nodules corticaux et un cas avait les lésions kystiques péri-ventriculaires.

Figure 1. Tâches achromiques ; achromiques spots.

L’examen ophtalmologique est revenu normal pour les 9 malades examinés.

L’échocardiographie faite pour tous les malades, est revenu normale chez 11 malades, et a révélé une communication inter-ventriculaire IIb 1 malade.

L’échographie rénale faite de façon systématique pour tous les malades, revenue normale pour un cas, les autres aspects sont faits d’angiomyolipomes, des kystes ou microkystes rénaux diffus, un cas avait seul l’aspect de dilatation pyélique. L’échographie abdominale associée a révélé l’aspect d’angiome hépatique chez un seul malade. Une TDM abdominale réalisée pour une malade qui s’est présenté pour une masse abdominale a montré une masse rétro péritonéale refoulant le pancréas en rapport avec un lipome.

Figure 2. Angiofibromes de la face.

La fonction rénale a été évaluée pour tous les malades, une seule a développé une insuffisance rénale ayant nécessité le recours à l’épuration extra-rénale

Le traitement des crises convulsives a fait l’appel souvent à des associations d’antiépileptiques à base de la Valproate de sodium, aux Benzodiazépines, à la Carbamazépine et au Phénobarbital, le Vigabatrin a été proposé à un seul malade qui présentait un syndrome de West résistant à la Dépakine et à l’hydrocortisone.

Une malade a bénéficié d’une embolisation rénale pour un angiomyolipome saignant.

Figure 3. Aspect IRM : tuber corticaux.

L’évolution clinique est marquée par :

• - Le décès d’une malade par insuffisance rénale qui indiquait une transplantation rénale.
• - Sur le plan neurologique, on a noté l’arrêt des crises pour 7 malades, 3 d’entre eux ont eu un syndrome de West isolé, 2 malades ont développé autres types de crises. Un seul malade qui avait le syndrome de West a bien évolué sur le plan psycho-moteur. Les troubles psychiatriques notés sont de type hallucinations, rires inappropriés, traits autistiques et syndrome d’hyperactivité.

La sclérose tubéreuse de Bourneville est une maladie génétique de transmission autosomique dominante, mais l’incidence de cas sporadique est de 60 %. Le substratum génétique est basé sur 2 mutations différentes qui touchent 2 gènes TSC1 et TSC2 situés respectivement sur les 2 chromosomes 9q34 et 16p13 codant respectivement pour deux protéines : l’hamartine et la tubérine qui régularisent la prolifération cellulaire par leur action anti-oncogène.

L’incidence de cette maladie est très variable d’un pays à l’autre, mais elle reste relativement élevée, elle dépasse 1/6000. Selon certains auteurs, elle est à égale répartition entre les deux sexes [2], et c’est le cas pour notre étude. Cependant d’autres études ont montré une prédominance masculine sans impact de la race ni de l’ethnie sur sa prévalence.

La STB se voit essentiellement chez le sujet jeune mais le nourrisson, l’enfant et l’adulte ainsi que les nouveau-nés peuvent exprimer la maladie, dans notre étude l’âge de début était variable allant de 3 mois à l’âge de 2 ans et aucun de nos cas n’a été diagnostiqué en anténatal.

Figure 4. Échographie rénale : angiomyolipomes rénaux bilatéraux.

La STB est une affection multi-systémique d’expression essentiellement cutanéo-muqueuse très évocatrice mais qui manque dans 30 à 50 % des cas. On note la présence d’angiofibromes de la face, des tâches achromiques parfois des tâches café au lait, aspect de peau de chagrin et des tumeurs péri-unguéales de koenen. L’atteinte des muqueuses est sous forme d’hyperplasie gingivale diffuse et d’hypertrophie des papilles linguales. Pour notre étude, les tâches achromiques étaient les plus présentes (chez 8 malades) et aucun cas n’avait une atteinte muqueuse ou unguéale.

Les manifestations neuropsychiatriques dominent le tableau clinique chez les nourrissons, elles sont présentées par les crises épileptiques qui sont souvent précoces et présentent presque toujours le premier motif de consultation. Ces crises sont sous forme de spasmes infantiles associés ou non à des crises partielles ou généralisées. Le retard mental est retrouvé dans 60 à 85 % des cas de STB, il est de degré variable, ce retard peut être expliqué par la comitialité ou par la survenue de tumeurs cérébrales ou survenir et progresser isolément [3]. Les troubles du comportement sont très fréquemment associés, l’autisme touche environ 17 à 59% des patients, il est noté uniquement quand la région pariéto-temporale est touchée, pour notre série 5 malades avaient des traits autistiques (soit 41,6 %) et ils sont tous des garçons. D’autres troubles du comportement sont décrits à type d’agressivité, hyperactivité, automutilation et hallucinations. L’examen clinique permet de détecter des signes déficitaires (hémiplégie, syndrome cérébelleux ou signe d’HTIC). L’imâgerie cérébrale est très évocatrice de la STB quand elle montre des calcifications intracrâniennes corticales ou péri-ventriculaires, des tubérosités corticales qui sont pathognomoniques de la STB, des nodules sous-épendymaires ou des astrocytomes.

L’atteinte ophtalmologique doit être dépistée systématiquement par un examen au fond d’œil qui doit chercher le phacomes rétinien, c’est un hamartome astrocytaire qui se manifestent cliniquement par une métamorphopsie, une baisse de l’acuité visuelle, un scotome ou une amblyopie ; d’autres anomalies associées sont de type dépigmentation rétinienne, cataracte, œdème papillaire tumeurs conjonctivales, angiofibromes palpébraux ou dépigmentation de l’iris. Pour nos malades, l’examen ophtalmologique n’a pas révélé d’anomalie.

Les manifestations viscérales se voient surtout chez l’adolescent et se rapprochent de celles de l’adulte, elles sont dominées par :

• - l’atteinte rénale qui existe dans 40 à 80% des cas, elle peut être la seule manifestation clinique de la STB comme, c’est le cas pour un des malades de notre série, et elle vient en 2ème position de cause de décès après l’atteinte neurologique, elle est révélée soit par un bilan systématique ou par une symptomatologie clinique faite soit de douleurs abdominales, une hématurie, une masse abdominale, hypertension artérielle ou une insuffisance rénale ; le rein peut être victime de plusieurs types de lésions : les angiomyolipomes, la néphrocalcinose, les kystes rénaux et le cancer du rein à cellules claires.
• - l’atteinte cardiaque dans 58 à 64% des cas sous forme de rhabdomymes cardiaque qui peut être diagnostiqué lors de la période néonatale et qui est souvent asymptomatique et régresse avec l’âge. Sa présence indique la recherche d’une STB, car l’association est de 65 %. Dans certains cas, il peut entrainer des troubles du rythme cardiaque ou de conduction. Pour notre série, on n’a pas noté d’atteinte cardiaque de la STB.
• - l’atteinte pulmonaire : rare, elle touche 0.1 à 1 % des cas, se voit uniquement chez la femme à l’âge adulte d’où une participation hormonale est évoquée. Elle se révèle par une dyspnée d’effort, une toux voire une hémoptysie et qui peut se compliquer d’un pneumothorax qui fait la gravité du tableau, l’évolution peut se faire vers l’insuffisance respiratoire chronique et l’hypertension artérielle pulmonaire.
• - l’atteinte vasculaire : est exceptionnelle, sous forme d’anévrysme de l’aorte abdominale ou de coarctation avec sténose artérielles.
• - l’atteinte osseuse : assez fréquente, sous forme d’ostéosclérose, ostéopénie ou anomalie kystique qui touchent préférentiellement le bassin, les mains, les pieds, le crâne, les os longs et le rachis.
• - autres types d’atteintes : l’atteinte digestive est dominée par les polypes réctocoliques et les tumeurs gastriques, des anomalies dentaires, de troubles endocriniens (puberté précoce, diabète insipide hyperprolactinémie ou un déficit en GH).

Vu le polymorphisme clinique de cette maladie, il existe un ensemble de critères cliniques, neuroradiologiques et anatomopathologiques ; ces critères sont réunis dans le tableau 1.

L’évolution de la STB dépend essentiellement de la progression du processus embryogénique pathologique, car la localisation de la maladie joue un rôle déterminant, ainsi l’atteinte cérébrale est responsable de 40 à 50 % des décès avant 5 ans et de 50 à 75% à l’âge de 20 ans. Par contre, l’atteinte rénale est plus pourvoyeuse de complications et de décès à un âge moyen de 30 à 40 ans à cause des accidents hémorragiques, d’insuffisance rénale ou des tumeurs. Dans notre série, un cas de décès a été rapporté chez une fille à l’âge de 15 ans suite à une insuffisance rénale sans autre localisation, elle avait comme antécédent un père et une sœur suivis pour la même localisation et décédés eux aussi par insuffisance rénale.

Les adénomes sébacés et les tumeurs de Koenen sont traités par l’électrocoagulation et la dermabrasion.

L’épilepsie peut répondre à plusieurs molécules antiépileptiques notamment la Volproate de sodium, la Carbamazépine, le syndrome de West répond typiquement à l’hydrocortisone et au Vigabatrin. Le traitement chirurgical est indiqué pour les tumeurs cérébrales symptomatiques et en cas d’hydrocéphalie.

La présence de complication hémorragique nécessite une prise en charge dans une unité de soins intensifs, un bilan rapide à visée diagnostique (UIV voire artériographie) s’avère nécessaire. Le traitement fait appel soit à l’emobilisation ou à la néphrectomie d’urgence. Les angiomyolipomes peuvent bénéficier soit d’une simple surveillance clinique et radiologique si leur taille est inférieure à 4 cm soit d’une néphrectomie partielle ou totale en fonction de l’état du rein contre latérale et de la multiplicité des lésions.

La chirurgie des rhabdomyome est difficile, elle reste indiquée pour les tumeurs obstructives ou les arythmies non contrôlées par un traitement médical.

Les phacomes rétiniens font appel à la photo coagulation au laser et à la cryothérapie.

La STB est une maladie fréquente mais souvent sous-diagnostiquée. C’est une cause fréquente des spasmes épileptiques du nourrisson. Il faut y penser devant l’association, chez l’enfant, d’atteinte neurologique à une atteinte cutanée. Une prise en charge multidisciplinaire et précoce s’avère nécessaire pour atténuer le retentissement vital et cognitif de cette maladie handicapante.