La période péri-opératoire est un moment d’épreuve, de stress pour le malade qui doit être opéré. Cette période est marquée par la survenue de multiples complications dont les complications cardiovasculaires. L’évaluation pré opératoire du risque cardiovasculaire associé à une chirurgie non cardiaque (CNC) est alors une étape importante.

Afin de réduire ce risque, les sociétés savantes (European society of cardiology : ESC ; European society of Anesthesiology : ESA) ont proposé dans le bilan pré opératoire, la réalisation de l’électrocardiogramme (ECG) [1, 2]. Plusieurs anomalies électriques sont ainsi identifiées. Dans le souci d’établir un lien entre les anomalies de la repolarisation ventriculaire identifiées et les évènements cardiovasculaires péri opératoires (ECVPér) à Cotonou, nous nous sommes proposé d’effectuer la présente étude afin d’identifier la corrélation entre anomalies de repolarisation et les évènements cardiovasculaires péri opératoires.

Nous avons effectué une étude prospective longitudinale dans les services de cardiologie et de réanimation du Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou Maga de Cotonou (CNHU-HKM). Cette étude était faite sur une période de de 13 mois (1er Août 2015 au 31 Août 2016).

Ont été inclus les patients des deux sexes, adressés au service de cardiologie pour une évaluation cardiovasculaire dans le cadre d’un bilan préopératoire d’une chirurgie non cardiaque. Ils étaient âgés de 18 ans au moins, et avaient un ECG préopératoire interprété. Nous avons exclu les patients âgés de moins de 18 ans et ceux qui ont été opérés sous anesthésie locale.

Nos objectifs étaient de déterminer la prévalence des anomalies de la repolarisation ventriculaire sur l’ECG préopératoire, de dépister les évènements cardiovasculaires péri opératoires en cas de chirurgie non cardiaque (CNC) et de rechercher la valeur prédictive des anomalies de la repolarisation retrouvées par rapport aux évènements dépistés.

Les paramètres étudiés portaient sur :

L’âge, le sexe, le score de risque opératoire de la société américaine d’anesthésiologie (score ASA), le type de chirurgie, les anomalies de la repolarisation ventriculaire électrocardiographique et les évènements cardiovasculaires péri opératoires (ECVPér).

Les anomalies de la repolarisation ventriculaire recherchées étaient toute anomalie présente sur l’ECG intéressant l’intervalle entre le début du point J jusqu’à la fin de l’onde T ou U et ceci sur au moins deux dérivations contigües. Ce sont : L’ischémie sous endocardique, L’ischémie sous épicardique, La lésion sous endocardique, La lésion sous épicardique, Le syndrome de repolarisation précoce, Le syndrome de Brugada suspect, Une anomalie de la durée de l’intervalle QT corrigé (QTc).

Les évènements cardiovasculaires recherchés jusqu’à la 72ème heure étaient : Hémodynamiques (une hypotension artérielle, une poussée hypertensive, une insuffisance cardiaque ou un choc cardiogénique), Rythmiques (une tachycardie sinusale, une fibrillation atriale, un flutter atrial, une tachycardie ventriculaire, une fibrillation ventriculaire), Conductifs (une bradycardie sinusale, un bloc sino-atrial, un bloc atrioventriculaire), coronariens (un syndrome coronarien aigu)

Dans un 1er temps, chaque patient a été examiné en cardiologie avec enregistrement systématique de l’état civil, des antécédents, des anomalies cliniques objectivées et des données électrocardiographiques. Dans un 2ème temps, les données cliniques per opératoires et post opératoires (jusqu’à H72) ont été colligées sur la fiche d’enquête par un couple de médecin anesthésiste et cardiologue.

L’enregistrement électrocardiographique préopératoire a été effectué avec l’appareil FAZZINI ECG 1200-12 channels electrocardiograph.

Le suivi per opératoire des patients est effectué avec un moniteur multiparamétrique sous surveillance clinique du médecin anesthésiste.

En post-opératoire les patients sortis de réanimation ont bénéficié de façon biquotidienne une réévaluation clinique jusqu’à H72 de l’acte chirurgical. Un ECG est effectué en post opératoire par le même appareil dès qu’une anomalie est suspectée.

La comparaison des fréquences des variables qualitatives était faite à l’aide du test de Chi carré de Pearson. Les analyses univariées et multivariées étaient faites avec des modèles de régression logistique. Tous les tests ont été interprétés avec un seuil de significativité de 5% et les intervalles de confiance calculés à 95%.

Tous les patients inclus dans l’étude ont donné un consentement écrit et nous nous sommes astreints à conserver la confidentialité des données cliniques des patients

Nous avons inclus deux cent huit (208) patients. L’âge moyen des patients était de 54,97 ±15,10 ans avec des extrêmes de 19 et 96 ans. On notait une prédominance masculine (54,32%) avec une sex-ratio de 1,19.

La majorité des patients de notre échantillon avaient un risque opératoire anesthésique ASA 2 (53,37%). Un peu plus du tiers (35,1%) des patients étaient classés ASA 1. Peu de patients avaient un risque élevé : ASA3=11,06% et ASA4=0,48%.

Les anomalies de la repolarisation ventriculaire étaient retrouvées chez 40,9% de nos patients soit 85/208 patients. Chez ces 85 patients, nous avions identifié 101 anomalies de la repolarisation ventriculaire. Parmi les anomalies recensées, l’ischémie sous épicardique, les anomalies du QTc et la repolarisation précoce étaient les plus fréquentes respectivement dans 53,46% ; 26,73% et 9,90% des cas (tableau I).

L’ischémie sous épicardique était plus retrouvée dans les territoires inférieur et latéral respectivement dans 66,67% et 59,26%.

Les chirurgies orthopédique et viscérale étaient les plus fréquentes dans respectivement 39,9% et 38,94% des cas. Il y a eu 8,65% de chirurgie urologique, 7,21% de chirurgie gynécologique, et 5,2% de chirurgie oto-rhino-laryngologique.

Les évènements cardiovasculaires per opératoires (ECVPer) étaient présents dans 57,69% soit chez 120 patients. Au total cent trente (130) ECVPer ont été recensés. Les anomalies de la pression artérielle représentaient la majorité de ces évènements avec une fréquence de 55% (66/120 patients) pour l’HTA et 47,5% (57/120 patients) pour l’hypotension artérielle (tableau II). Les autres évènements cardiovasculaires (Insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu, trouble conductif, bradycardie et arrêt cardiorespiratoire) étaient retrouvés chez 7 patients soit dans 5,87% des cas.

En post-opératoire, les évènements cardiovasculaires étaient présents dans 21,63% des cas. Sur les cinquante-quatre (54) évènements recensés, l’HTA, l’hypotension artérielle, les troubles du rythme et la douleur angineuse étaient les plus représentés respectivement dans 55,55%, 18,51%, 9,25% et 7,40% des cas (Tableau III). Les poussées hypertensives post opératoires étaient de grade 1 et 2 (selon la classification de l’OMS) dans respectivement 33,33% et 66,67% des cas. Il y a eu 3 décès en rapport avec un choc septique, une embolie pulmonaire probable et une mort subite de cause inconnue soit une mortalité post opératoire de 1,44%. Le patient ayant présenté la mort subite avait à l’ECG une fibrillation atriale et un QTc allongé à 454 ms.

h3; Analyse statistique

Aucune relation n’a été retrouvée entre la présence d’AR et la survenue d’évènement cardiovasculaire per opératoire (tableau IV)

Par contre, la présence d’anomalie de la repolarisation à l’ECG était un facteur prédictif de survenue d’évènements cardiovasculaires post opératoires avec une p-value = 0,004 et un odds ratio à 2,71 [1,38-5,34].

Seule l’ischémie sous-épicardique était l’anomalie corrélée à la survenue d’évènements cardiovasculaires post opératoires avec une P-value = 0,017 et un odds ratio = 2,35 [1,16-4,74] contre 0,079 pour les anomalies du QTc et 1 pour la repolarisation précoce. Pour identifier de façon spécifique la corrélation entre ischémie sous épicardique et ECVPos, nous avons réparti ces EVCPos en trois sous-groupes : le sous-groupe des hypertensions post opératoires, le sous-groupe des hypotensions post opératoires et le sous-groupe des évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM). Ce dernier groupe comporte toute cardiopathie ou tout décès survenu en post opératoire. Après analyse univariée cette ischémie sous épicardique n’était pas associée à la survenue d’anomalies tensionnelles post opératoires. Elle était par contre corrélée à la survenue des ECVM avec une P-value =0.006 et un odds ratio = 5,183 [1,61-16,61] (tableau V).

Seules quelques études prospectives se sont intéressées à la valeur pronostique ou prédictive de l’ECG à 12 dérivations dans la survenue des complications cardiaques postopératoires [3-5]. Les patients subissant une CNC sont à risque d’évènements péri opératoires (ECPéO) et les principaux déterminants de ces ECPéO sont le type de chirurgie, les scores de risque des patients. L’évaluation du risque de complications cardiovasculaires péri-opératoires dépend principalement de deux facteurs : le risque cardiovasculaire individuel du patient et le risque cardiovasculaire de la chirurgie prévue. Les lignes directrices de l’évaluation cardiovasculaire individuelle en CNC comportent l’histoire clinique, l’examen physique, la performance fonctionnelle et un examen ECG à 12 dérivations [6].

En effet dans notre étude, On notait à l’ECG des anomalies de la repolarisation ventriculaire chez 40,9% de nos patients ; et 101 anomalies étaient recensées. Cette fréquence d’anomalies à l’ECG est proche des données retrouvées par Barbara et al. (42,7%) aux Etats-Unis et légèrement en deçà de celles rapportées par Van Klei et al. (45%) et l’équipe de Murat (59,7%) [7, 8]. Cet écart observé avec les deux derniers auteurs est lié aux anomalies électriques retenues à l’ECG, comportant en dehors des anomalies de la repolarisation ventriculaire, les troubles du rythme et les hypertrophies cavitaires. L’ischémie sous épicardique, les anomalies du QT et la repolarisation précoce étaient les anomalies les plus fréquentes respectivement dans 53,46% ; 26,73% et 9,90% des cas.

La prévalence des évènements cardiovasculaires péri opératoires varie en fonction de la définition retenue par chaque auteur. Dans notre étude qui a tenu compte des anomalies tensionnelles dans la définition des évènements cardiovasculaires péri opératoires, la fréquence d’évènements per opératoires (ECVPer) était de 57,69% soit chez 120 patients. L’HTA représentait à elle seule 55%. Nos résultats sont proches de ceux de Alan et al aux Etats unis [9]. Sur les 573 patients étudiés, 54,8% avaient présenté un évènement per opératoire avec comme chef de file l’HTA. En dehors de l’HTA le second ECVPer le plus fréquent dans notre étude était l’hypotension artérielle dans 47,5% des cas. Mais la survenue de ces anomalies tensionnelles n’était pas associée à l’existence d’anomalies de la repolarisation (p-value =0,698).

Dans la littérature, presque toutes les études s’attardent sur les évènements cardiovasculaires post opératoires (ECVPos) car ils constituent la véritable cause de morbidité et mortalité post opératoire en CNC.

En post opératoire, la prévalence varie également dans la littérature et ceci est lié à la non standardisation de leur définition. Dans notre série, les ECVPos avec anomalies tensionnelles inclues, étaient présents dans 21,63%. Alan et al ont retrouvé une prévalence pareille à la nôtre en tenant compte des anomalies tensionnelles [9]. L’HTA constituait les 55,55% des 54 ECVPos retrouvés dans notre étude. L’hypertension artérielle post opératoire est fréquente. Elle est secondaire à la sécrétion intense de noradrénaline et son tableau hémodynamique est marqué par une augmentation des résistances vasculaires systémiques (postcharge), une tachycardie et une élévation du débit cardiaque. Cette HTA est le plus souvent transitoire et modérée, maximale lors de l’extubation [10].

Si d’autres définitions de complications cardiovasculaires péri opératoires sont utilisées, l’incidence de ces évènements diminue. Dans notre échantillon, les évènements cardiovasculaires autres que les anomalies tensionnelles que nous appelons ici évènements majeurs (ECVM) étaient retrouvés chez treize (13) patients soit une fréquence de 7,69%. Ces treize patients présentaient 14 complications dont 5 cas de troubles du rythme cardiaque et 4 cas d’atteinte coronarienne. Dans la littérature, différents chiffres ont été publiés. Christopher en Ecosse n’a quasiment retrouvé aucune complication cardiovasculaire post opératoire [12]. Mais ce dernier n’a effectué sa surveillance que pendant 24h. Dans une enquête en Turquie effectuée par Murat Biteker les ECVPos ont été observés dans 12% des cas [8]. Dans la publication qui a analysé le plus grand nombre de patients (183069) ayant eu une CNC, Davenport et al. ont enregistré aux Etats unis une incidence de ces ECVPos qui était de 1,29% [12].

La présence d’anomalie de la repolarisation était statistiquement associée à la survenue d’évènements cardiovasculaires post opératoires (p = 0,004 OR à 2,71 [1,38-5,34]). Parmi les trois AR les plus fréquentes, seule l’ischémie sous épicardique était corrélée à la survenue d’ECVsAT avec une p-value=0.006 et un odds ratio = 5,183 [1,61-16,61]. L’ischémie sous épicardique même asymptomatique traduit une insuffisance coronarienne soit par chute du débit coronarien ou soit par une non augmentation concomitante du débit face aux besoins myocardiques. Les conséquences de cette ischémie sont une diminution de la contraction myocardique et une altération de l’électrophysiologie cardiaque [13]. C’est ce qui explique la survenue au repos ou à l’effort de l’insuffisance cardiaque ou des troubles rythmiques. Opérer un patient équivaut à soumettre le cœur de ce dernier à l’effort ; par conséquent tout patient ayant une ischémie à l’ECG court le risque de survenue d’ECVPos. Ces anomalies devraient ainsi faire l’objet d’explorations notamment de la coronarographie ou d’un test d’effort avant la chirurgie. Dans notre contexte la limitation des possibilités d’exploration imposera leur utilisation directe.

Les anomalies du QT notamment les allongements du QT étaient la deuxième anomalie de la repolarisation la plus fréquente. Elles étaient retrouvées chez 4 patients des treize avec ECVM. Nos résultats vont dans le même sens que ceux rapportés par Murat et al. [8]. Leur série révélait que les patients ayant une anomalie à l’ECG avaient une incidence plus élevée d’ECVPos que ceux sans anomalie à l’ECG (16% vs 6,4%). En analyse multivariée, ils avaient identifié l’allongement du QTc comme seule anomalie significativement associée à la survenue d’ECVPos et chaque augmentation de 10 ms du QTc était liée à une augmentation de 13% de l’incidence des ECVPos. De Bruyne et al. ont également identifié le QTc allongé comme facteur associé à une majoration du risque de mortalité totale et cardiovasculaire [14].

D’autres auteurs par contre, au terme de leurs recherches s’interrogeaient sur la réelle utilité de l’ECG avant une CNC. C’est le cas de Christopher en Ecosse, de Davenport aux Etats unis et de Escolano en Espagne [11, 12, 15]. Aucun d’eux n’avaient prouvé l’implication des anomalies ECG dans la survenue d’évènements cardiovasculaires.

L’ECG à 12 dérivations effectué dans le cadre du bilan préopératoire chez les patients subissant une CNC contient des informations pronostiques importantes quant à la survenue ou non d’ECPéO. Les résultats de notre étude montrent que l’ischémie sous épicardique sur doit être considérée comme un facteur de risque indépendant d’évènements cardiovasculaires majeurs et méritent donc une exploration plus approfondie.

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.