L’âge de la maman au cours de la grossesse est un élément fondamental conditionnant le déroulement de celle-ci et de l’accouchement. Dans les pays développés, l’accouchement après l’âge de 35 ans est devenu de plus en plus fréquent [1]. De nos jours, les femmes étudient plus longtemps, s’investissent dans leur carrière et se marient à un âge plus avancé.

Grâce au progrès des technologies de reproduction et des traitements de fertilité, les femmes sont en mesure d’avoir des enfants dans la trentaine avancée, et même dans la quarantaine.

Les complications habituelles de la grossesse après 35 ans sont : le diabète gestationnel qui a comme conséquence, la macrosomie, l’hypertension artérielle gravidique qui expose au retard de croissance in utero, de prématurité, mort fœtale in utero, hématome rétro-placentaire [2].

La grossesse après l’âge de 35 ans expose aussi aux maladies cardio- vasculaires, maladies trophoblastiques, anomalies placentaires, les grossesses multiples, fausse couche spontanée, grossesse ectopique, anomalies chromosomiques (trisomie 21), et les malformations congénitales. 

L’objectif de notre travail était d’analyser les caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement chez les femmes plus de 35 ans ainsi que le devenir des nouveau-nés.

Il s’agissait d’une étude observationnelle transversale réalisée à la consultation du service de médecine et de réanimation néonatale de l’hôpital d’enfants de Rabat. Les données des femmes de plus de 35 ans ainsi que celles des nouveau-nés étaient collectés, en questionnant les mamans au 7ème jour du post-partum.

Nous avions recueilli les données concernant la parturiente (l’âge, la parité, le terme de la grossesse actuelle, le mode d’accouchement, l’indication de césarienne, et l’existence d’une pathologie maternelle), celles du nouveau-né (le poids de naissance, l’Apgar à la naissance), le devenir néonatal immédiat, la recherche de malformations, et le transfert au service de néonatologie.

Nous avions inclus dans l’étude, toutes les femmes âgées de plus de 35 ans, ayant accouché à la maternité Souissi de Rabat, Un consentement éclairé a été donné par toutes les femmes ayant été incluses dans l’étude.

L’étude statistique des résultats a été réalisée au moyen du logiciel SPSS 13.0. Les données qualitatives sont présentées avec les effectifs et leurs pourcentages et les données quantitatives sont présentés avec leur moyenne et écart type. Les tests de Khi 2 de pearson, test exact de Fisher ont permis de comparer les femmes âgée de moins de 40 ans (entre 35 et 40ans), et les femmes âgées de plus de 40 ans.

Sur 16864 patientes ayant accouché à la maternité Souissi pendant la période allant du 1 Janvier 2015 au 31 Décembre 2015, 1457 parturientes étaient âgés plus de 35 ans soit 8,6 % des femmes, dont 942 femmes soit 63,1 % ont moins de 40 ans et 515 soit 35,1 % ont plus de 40 ans. L’âge moyen des mères était 38+/- 2 ans. La plupart des femmes étaient multipares 46,3 %, dont 35,4 %, de grandes multipares. 18,1% étaient primipares. 6,3 % des femmes avaient des pathologies. L’indice de masse corporelle moyen des femmes en début de grossesse était de 27+/-8.

Le taux d’accouchement par césarienne était de 32 %. On note 6,7% de grossesses gémellaires (Tableau 1).

Le taux d’accouchement prématuré était de 4 %, et de souffrance néonatale de 2,6 %. Les nouveau-nés de faible poids de naissance (<2500g) étaient de 10,7 %, et les macrosomes étaient de 10,5 %. 2% des nouveau-nés présentaient des malformations congénitales de différents types (Tableau 2).

Le taux de nouveau-nés transférés au service de néonatologie était de 7,2 % pour détresse respiratoire, prématurité, retard de croissance intra-utérin et souffrance néonatale.

Il existait une différence statistiquement significative concernant la parité; les multipares âgées plus de 40 ans étaient nombreuses. Les pathologies maternelles (HTA, HTAG, pré-éclampsie (PE)) étaient plus fréquentes chez les femmes moins de 40 ans (entre 35 et 40 ans) avec une différence statistiquement non significative.

Le taux de prématurité, et l’accouchement par césarienne sont plus fréquent chez les nouveau-nés issus de mères moins de 40 ans avec une différence statistiquement non significative les nouveau-nés de faible poids de naissance (<2500g), les MFIU, et les malformations, sont plus fréquents chez les nouveau-nés issus de mères moins de 40 ans (Tableau 3).

Malgré la baisse de fécondité dès l’âge de 35 ans, le nombre de grossesses survenant après 35 ans augmente. Plusieurs facteurs sociaux sont incriminés : L’accès large à la contraception, la poursuite d’études supérieures, la carrière professionnelle, les mariages tardifs, les secondes unions et la possibilité d’assistance à la procréation. Cette étude épidémiologique observationnelle est justifiée par l’augmentation progressive du nombre de grossesses dans la population des femmes de plus de 35 ans au cours des dernières décennies [3]. Dans notre série, 8,6% avaient plus de 35 ans. Une étude réalisée en Finlande en 2007, avait rapporté un taux de 10,4%. Une autre étude réalisée par l’institut canadien d’information sur la santé a montré une fréquence plus élevée de 48 % [1].

Dans notre étude, nous avons trouvé 18,1 % de primipares. Des fréquences plus élevées ont été retrouvées dans d’autres pays développés tels que les Etats-Unis [4]. La multiparité est surtout retrouvée dans des milieux avec un niveau socio-économique bas. Dans notre étude, sur 1457 femmes, nous avons trouvé 46,3% de multipares et 35,4% des grandes multipares. Une fréquence moindre est retrouvée aux Etats-Unis qui était 14% [4].

1,2% des femmes avaient des antécédents de plusieurs fausses couches. Les femmes qui accouchent à 35 ans ou plus présentent un risque accru de souffrir d’hypertension artérielle gestationnelle et de pré-éclampsie. Les complications de l’HTAG sont représentées par le retard de croissance in utero, prématurité, MFIU, HRP. Dans notre série, nous n’avons trouvé que 0,5% des femmes qui avaient une hypertension artérielle préexistante. Le taux d’HTAG était de 2,3 %.

Dans notre série, nous avons trouvé 1,2% de pré-éclampsie. La pré-éclampsie sévère et le syndrome HELLP sont augmentés quelle que soit la parité. En cas de grossesse multiple obtenue par assistance à la procréation, le risque de pré-éclampsie est plus important.

La grossesse chez les femmes de plus de 35 ans est aussi un facteur de risque de diabète gestationnel qui expose au risque de macrosomie. D’où un dépistage systématique du diabète gestationnel à partir de 35 ans est recommandé. Dans notre série, nous n’avons pas trouvé un risque élevé de diabète chez les femmes de 35 ans et plus (1,5%) et nous n’avons pas spécifié les types de diabète (chronique et gestationnel).

L’âge de plus de 35 ans est un facteur de risque de prise de poids excessive au cours de la grossesse. L’excès pondéral expose au risque de pathologies maternelles gravidiques (diabète gestationnel, HTAG, pré-éclampsie), et de complications fœtales (macrosomie, anomalie de fermeture du tube neurale, MFIU).

Le taux d’accouchement par césarienne est élevé à l’âge de plus de 35 ans dans toutes les études. Dans notre série, 32% des femmes ont accouché par césarienne. Les causes qui permettent d’expliquer ce taux élevé de césariennes chez les femmes de 35 ans et plus, sont multiples : utérus fibromateux, pathologies gravidiques, anomalies de présentation, macrosomie, déclenchements, travail long et dystocique procréation assistée. Mais l’âge lui-même est un facteur de risque indépendant. Le comportement de l’obstétricien et l’anxiété de la gestante jouent certainement un rôle non négligeable. Dans notre étude, 9,2% des césariennes étaient indiquées pour des primipares âgées, en raison du risque de complication au cours du travail et aussi de la grossesse « précieuse ».

Le nombre d’accouchements prématurés est important chez les femmes de plus de 35 ans, ce qui justifie une surveillance accrue en deuxième partie de grossesse. La prématurité peut être expliquée aussi par les pathologies vasculaires maternelles (HTA, pré-éclampsie), et les anomalies placentaires (placenta preavia, hématome rétro-placentaire) qui sont le plus souvent retrouvées chez les multipares. Dans notre étude, le taux d’accouchement prématuré était de 4%. Dans notre série, on a aussi inclus les nouveau-nés issus de grossesse gémellaire qui étaient de 6,7 %. La plupart des femmes de plus de 35 ans ont eu recours à la fécondation in vitro (FIV), elle-même un facteur favorisant la grossesse multiple.

Le taux de décès néonatal avant 24h de vie dans notre étude était de 0,6%, souvent lié à des malformations ou à une souffrance néonatale.

La pathologie maternelle représente un facteur de risque de mortalité et de morbidité périnatale (malformations exclues). Le taux de mortalité dans les pays médicalisés est faible, et les auteurs concluent à une issue néonatale favorable pour la majorité des enfants.

Les études réalisées sur des grands échantillons des femmes enceintes âgées ont retrouvé des différences significatives en faveur d’un excès de risque de MFIU indépendamment des autres facteurs de risque. L’âge maternel avancé est un puissant facteur de risque pour la MFIU, après ajustement sur les autres facteurs de risque car chez certaines femmes agées de plus de 35 ans, il se produit une inadaptation du système vasculaire utérin à l’augmentation des besoins hémodynamiques, ce qui réduit l’oxygénation fœtale [5]. Dans notre série, le taux de MFIU était de 2,8%.

L’augmentation du risque d’hypotrophie et de RCIU n’est pas rapporté dans toutes les études, Dans notre série, on a trouvé 10,7 % des nouveau-nés de faible poids de naissance. Le faible poids de naissance est dû surtout aux pathologies maternelles ou à une anomalie du placenta.

Un taux plus important de macrosomes ou de nouveau-nés de poids supérieur au 90ème percentile est retrouvé par plusieurs auteurs. Dans notre série, il existait 10,5 % de nouveau-nés macrosomes. La macrosomie est le plus souvent liée au diabète gestationnel, et l’excès pondéral chez la femme.

Les femmes de plus de 35 ans ont plus de risque de donner naissance à un enfant atteint d’une malformation ou d’une anomalie chromosomique. Dans notre série, il y avait 2% de nouveau-nés malformés. La plupart des anomalies chromosomiques fœtales, en particulier la trisomie 21, ont un risque de survenue qui s’élève avec l’âge maternel. La trisomie 21 peut être dépistée en anté-natal par mesure de la clarté nucale. Il est recommandé de réaliser une choriocentèse ou une amniocentèse chez les femmes enceintes de plus de 35 ans, pour dépister les anomalies chromosomiques.

Au Maroc, comme dans tous les pays du monde, l’âge de la maternité ne cesse d’augmenter, et par conséquent le nombre des parturientes âgées de plus de 35 ans est en constante augmentation pour plusieurs raisons (mariage retardé, stérilité primaire…). Au terme de notre étude nous avons retrouvé 8,6% des mères âgées de plus de 35 ans. Notre étude a confirmé que la grossesse chez une femme de plus de 35 ans est une grossesse à risque maternelle, obstétricale et néonatale. La fréquence retrouvée dans notre étude ne peut pas être significative et représentative du profil marocain en raison de la taille de l’échantillon et la courte durée de l’étude (une année).

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt

Ilham benchekroun : collecte des données, recherche bibliographiques et rédaction du manuscrit

Asmaa Saadi : analyse statistique et revision du manuscrit

Bousayna Iraqi : recherche bibliographique

Amina Barkat : élaboration du protocole de recherche, supervision de l’étude et révision du manuscrit.