Les cellulites et les abcès orbitaires sont des affections peu fréquentes.

Ces infections résultent le plus souvent de l’extension directe de l’infection des sinus paranasaux [1]. Le risque de graves complications comme la perte de la vue, la thrombose du sinus caverneux ou l’extension aux structures intracrâniennes nécessite un diagnostic rapide, une antibiothérapie adaptée et souvent une intervention de drainage chirurgical [2].

Le but de notre travail est de montrer l’importance de rechercher une origine dentaire devant une cellulite orbitaire secondaire à une sinusite maxillaire aiguë unilatérale et de diagnostiquer et traiter rapidement ces atteintes orbitaires afin d’éviter les séquelles visuelles.

Il s’agissait d’une fille âgée de 11 ans, admise au service avec une énorme tuméfaction orbitaire.

L’histoire de la maladie remontait à 05 jours, par l’installation d’une infection bucco-dentaire, associées à des douleurs sinusiennes maxillaires intenses avec rhinosinusite purulente évoluant dans un contexte fébrile.

Figure 1. Enorme tuméfaction orbitaire avec exophtalmie grade III

L’examen clinique trouvait une énorme tuméfaction orbitaire, inflammatoire douloureuse avec exophtalmie grade III, associée à une diplopie et trouble de l’oculomotricité, l’évaluation de l’acuité visuelle était impossible vue l’intensité de la douleur (fig 1).

Figure 2. Collection de 4cm et un niveau hydroaérique intracônique.et comblement du sinus maxillaire homolatéral

Tomodensitométrie faciale :

• la première TDM a montré une cellulite orbitaire droite avec collection mesurant 42/20mm et un niveau hydroaérique intracônique, et un comblement du sinus maxillaire homolatéral (fig 2).
• Une deuxième TDM est réalisé 3 jours plus tard a montré la présence en intra conique d’une collection de 60/25mm siège de bulles d’air et refoulant le nerf optique et le muscle droit externe avec Infiltration de la graisse extracônique et de la glande lacrymale.
• Présence d’une deuxième collection en regard des parties molles de la paroi externe de l’orbite mesurant 39/25,5mm.
• Comblement du sinus maxillaires droit et du compartiment droit du sinus frontal et quelques cellules éthmoïdales.

La patiente a bénéficié sous anesthésie générale d’une incision sous orbitaire droite, décollement jusqu’à la paroi inferieure de l’orbite, et drainage de pus. L’exploration a trouvé une perforation au niveau de septum. Une mèche bétadinée est laissée en place. La patiente est mise sous tri antibiothérapie par voie intraveineuse pendant 5 jours puis relais par voie orale ceftriaxon 50mg/kg/j, gentamycine 3mg/kg, métronidazol 30mg/kg/j.

Figure 3. Collection de 60/25mm,siége de bulles d’air et refoulant le nerf optique et le muscle droit externe avec Infiltration de la graisse extracônique et de la glande lacrymale.

La patiente est restée sous traitement médical pendant 05 jours avec changement quotidien des mèches bétadinées pendant sept jours, et un examen ophtalmologique spécialisé quotidien. L’évolution était marquée par une nette amélioration de l’acuité visuelle et régression de la tuméfaction orbitaire.

Les cellulites et les abcès orbitaires sont des affections peu fréquentes. Ces infections résultent le plus souvent de l’extension directe de l’infection des sinus paranasaux. Hormis la thrombose du sinus caverneux, les infections orbitaires aiguës peuvent se compliquer de névrite optique, de méningite, d’empyème sous-dural, d’abcès cérébraux et peuvent entraîner la mort [3]. Ces infections orbitaires aiguës sont plus fréquentes chez l’enfant et l’adulte jeune [4]. La cause la plus fréquente est de loin l’infection des sinus de la face, la diffusion à l’orbite se faisant alors par continuité. De nombreuses autres causes ont été rapportées et notamment des causes dentaires [5]. La propagation à l’orbite des infections dentaires peut se faire par plusieurs voies [5]. S’il s’agissait d’une molaire, l’infection pourrait se propager vers la fosse ptérygo-maxillaire et gagne alors l’orbite par la fente sphéno-maxillaire [6]. Les infections des prémolaires et des molaires supérieures peuvent être responsables de sinusites maxillaires qui par continuité se propagent à l’orbite. Les infections des incisives et des canines supérieures se propagent soit en cheminant à travers les plans cellulo-graisseux sous-cutanés, soit par voie rétrograde [6].

Figure 4. Deuxième collection en regard des parties molles de la paroi externe de l’orbite mesurant 39/25,5mm. Du sinus maxillaires droit et du compartiment droit du sinus frontal et quelques cellules éthmoidales.

Si le diagnostic d’infection orbitaire aiguë est aisé devant l’œdème palpébral et le chémosis, il aurait dû être plus difficile de faire cliniquement la différence entre un abcès sous-périosté et une cellulite orbitaire [4]. Le scanner est actuellement indispensable devant toute suspicion de cellulite orbitaire. Il permettrait de distinguer la cellulite pré-septale et la cellulite orbitaire de l’abcès sous-périosté et de l’abcès intra-orbitaire qui diffèrent de part leur prise en charge. Le scanner est donc l’examen de référence, mais si une complication intracrânienne est suspectée, il faudrait réaliser une IRM [5].

Figure 5. Aspect post opératoire : régression de l’œdème et de l’exophtalmie.

Quoi qu’il en soit, ce traitement serait rapidement adapté en fonction des résultats des cultures bactériennes et de l’antibiogramme. Le drainage chirurgical est réalisé lorsque le scanner met en évidence un abcès sous-périosté ou un abcès intra-orbitaire, surtout s’il n’y a pas eu d’amélioration ou s’il y a eu une aggravation après 48 heures d’antibiothérapie intra-veineuse (baisse de l’acuité visuelle, diminution de la motilité oculaire, atteinte du réflexe pupillaire). Le drainage du sinus se fait soit par endoscopie ou par voie externe [7].

La prise en charge des affections orbitaires aiguës est une urgence. Un scanner doit être immédiatement réalisé et une antibiothérapie parentérale débutée. Les causes dentaires ne sont pas rares, la propagation de l’infection se faisant soit directement, soit par l’intermédiaire d’une sinusite maxillaire.