Surveillance en ligne de l’hémoglobinémie chez le dialysé
Kawtar Hassani (kawtar1512_83 at hotmail dot com) #, Yassir Zajjari, Mohamed Amine Hamzi, Driss El Kabbaj
Service de Néphrologie-Dialyse et Transplantation Rénale. Hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
# : auteur correspondant
DOI
//dx.doi.org/10.13070/rs.fr.4.2404
Date
2017-12-04
Citer comme
Research fr 2017;4:2404
Licence
Résumé

Introduction : L’anémie est un important facteur de morbi-mortalité chez le dialysé. Un suivi mensuel du taux de l’hémoglobine est recommandé chez cette population. L’objectif de notre travail a été d’étudier la corrélation de l’hémoglobinémie mesurée par la méthode de référence, l’hémogramme par cytométrie de flux, et celle donnée par un module de mesure online au cours des séances d’hémodialyse, le « Blood Volume Monitor » BVM. Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude transversale sur trois mois successifs, ayant inclus 38 dialysés adultes, par des générateurs Fresenius dotés d’un module de surveillance de volémie online BVM. Ce module, par méthode ultrasonore, permet le monitorage de l’hémoglobinémie tout au long de la séance d’hémodialyse. Résultats: Nous avons trouvé une corrélation positive entre les deux méthodes lors des trois mois étudiés (r du 1 er mois=0,952, r du 2 ème mois=0,890, r du 3 ème mois=0,912, p<0,0001). Conclusion : Malgré le faible échantillon et la courte durée de l’étude, les corrélations positives fortes de notre série indiquent que le suivi de l’hémoglobine par le module BVM pourrait être une option utile pour initier rapidement une action diagnostique et thérapeutique.

English Abstract

Introduction: Anemia is an important factor of morbidity and mortality in dialysis patients. Monthly monitoring of hemoglobin is recommended in this population. The aim of our study was to determinate the correlation between hemoglobinemia measured by the reference method, cytometry hemogram, and that given by an online measurement module during the hemodialysis sessions, the « Blood Volume Monitor » BVM. Material and methods: We carried out a transversal study over three consecutive months, including 38 dialysis adult patients, by Fresenius generators equipped with the on-line BVM monitoring module. This module allows the measurement of hemoglobinaemia throughout the hemodialysis session by ultrasound method. Results: A positive correlation was found between the two methods during the three months studied (r of the 1 month = 0.952, r of the 2 nd month = 0.890, r of the 3rd month = 0.912, p <0.0001). Conclusion: Despite the small size and the short duration of the study, the strong positive correlations in our series indicate that hemoglobin monitoring by the BVM module could be a useful option for rapid initiation of diagnostic and therapeutic decisions.

Introduction

L’anémie est un facteur de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire dans toutes les populations étudiées et particulièrement chez celles souffrant d’insuffisance rénale chronique et ce quel que soit son stade [1, 2].

Les recommandations des sociétés savantes s’accordent à dire que le suivi de l’hémoglobine des patients sous traitement par agent stimulant de l’érythropoïèse (ASE) est capital, doit se faire toutes les deux semaines en phase d’attaque du traitement par érythropoïétine et tous les mois ou deux mois en phase d’entretien afin d’ajuster les doses thérapeutiques [3]. Ce suivi devrait être même plus fréquent au besoin, notamment en cas d’affection intercurrente (épisode hémorragique, infection non contrôlée...) ce qui peut être difficile en pratique dans un centre de dialyse pour des raisons logistiques.

Certains générateurs de dialyse sont équipés de moniteurs de surveillance de volémie en ligne se basant sur la mesure de l’hématocrite, qui donnent une mesure en continue de l’hémoglobine du patient [4].

L’objectif de ce travail a été d’étudier la corrélation entre l’hémoglobinémie mesurée par la méthode de référence: l’hémogramme par cytométrie de flux et l’hémoglobinémie estimée par méthode ultrasonore intégrée au générateur d’hémodialyse.

Surveillance en ligne de l’hémoglobinémie chez le dialysé  Figure 1
Figure 1. Générateur 5008 de Fresenius avec l’emplacement du module BVM.
Matériel et méthodes

Nous avons mené une étude transversale mono-centrique sur une période de trois mois successifs. Les critères d’inclusion dans cette étude étaient les suivants:

  • • Patients adultes (âgés de plus de 18 ans),
  • • Hémodialysés chroniques depuis plus d’un an
  • • Dialysés à raison de 3 séances par semaine, d’au moins 4 heures chacune, au moyen d’une fistule artério veineuse
  • • Patients recevant une dose de dialyse optimale attestée par une clairance normalisée de l’urée Kt/V équilibré supérieur à 1,2 chez les hommes et 1,4 chez les femmes
  • • Dialyse par des générateurs 5008 de la marque Fresenius doté du module de surveillance de la volémie appelé BVM (Blood Volume Monitor) (Figure 1).

Ont été exclus :

  • • Patients avec des taux d’hémoglobine instables à savoir des taux variant de +/- 2 g/dl/mois durant les six mois avant l’étude
  • • Patients récemment mis en dialyse avec un délai minimal de six mois, délai habituel nécessaire à la correction de l’anémie avant la mise en hémodialyse
  • • Ceux ayant eu des transfusions sanguines durant la période de l’étude.

Nous avons procédé à la comparaison des valeurs de l’hémoglobine mesurée par l’hémogramme et la valeur donnée par le module BVM au cours de la même séance d’hémodialyse. L’hémogramme a été réalisé au début de la deuxième séance de dialyse de la première semaine de chaque mois, en respectant les conditions de prélèvements: le prélèvement est effectué sur la ligne artérielle du circuit extra corporel, après réduction du débit de la pompe sanguine à moins de 100ml/min, dans un tube EDTA, qui est agité afin d’éviter la formation de micro caillots, et acheminé au laboratoire en moins de 2h. La mesure est effectuée par un automate Coulter LH 780 (Beckman Coulter, Inc.)

Nous avons relevé au cours de la même séance, la première mesure donnée par BVM qui est affichée après une à trois minutes du branchement du patient au générateur. Ce module existe sur les générateurs Freseniuns 5008, il s’agit d’un module de mesure de la volémie et de l’hématocrite en ligne par méthode ultrasonore. Ces mesures ont été réalisées durant trois mois successifs.

L’étude statistique a été réalisée par un logiciel SPSS 13.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne et écart type. Les variables qualitatives sont effectuées en effectif et pourcentage. Les corrélations ont été réalisées par le test de Pearson. Une valeur de p<0,05 a été retenue comme statistiquement significative.

Résultats

38 hémodialysés chroniques ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen des patients était de 50,7+- 16,55 ans (extrêmes de 19 à 85). Le sexe ratio était de 1. L’ancienneté moyenne en hémodialyse était de 52 mois et 89% des patients inclus recevaient un traitement par agents stimulants l’érythropoïèse. La néphropathie initiale était inconnue dans 48,19% des cas, glomérulaire dans 21% des cas, tubulo interstitielle dans 12,8%, diabétique dans 10,25% des cas et vasculaire dans 7,69% des cas (Tableau 1).

Les mesures ont été réalisées sur un total de 114 séances.

Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques de la population étudiée.
Nombre de patients38
Age moyen (ans)50,7 +/- 16,55
Sexe ratio1
Ancienneté en dialyse (mois)52 +/- 28
Patients sous agents stimulants l’érythropoïèse89 %
Néphropathie initialeGlomérulaire : 21,05 %
Tubulo-interstitielle : 12,82 %
Diabétique : 10,25%
Vasculaire : 7,69%
Inconnue : 48,19 %

Par corrélation de Pearson et par régression linéaire, nous avons analysé les variations de l’hémoglobine à la NFS et par BVM au 1er(M1), 2ème (M2) et 3ème mois (M3). Les résultats de L’hémoglobine moyenne mesurée successivement par l’hémogramme et par BVM étaient à 11,5 g/dl versus 11,09 g/dl à M1, à 11,7 g/dl versus 11,38 g/dl à M2 et à 11,57 g/dl versus 11,24 g/dl à M3.

Il existait une forte corrélation positive entre l’hémoglobine par NFS et par BVM, ainsi r1=0,952 r2=0,890 r3=0,912 et p<0001 dans les trois cas. (r1=1er mois, r2=2ème mois, r3=3ème mois) (Tableau 2).

Tableau 2. Moyennes de l’hémoglobinémie des trois mois selon les deux techniques.
Hb/BVM HB/NFS p
Mois 111,09 g/dL +/- 1,4111,5 g/dL +/- 1,44<0001
Mois 211,38 g/dL +/- 1,3811,7 g/dL +/- 1,35<0001
Mois 311,24 g/dL +/- 1,3011,57 g/dL +/- 1,28<0001
Discussion

La prise en charge de l’anémie du dialysé a été révolutionnée depuis l’avènement des ASE ainsi que la meilleure connaissance de leur maniement en permettant d’avoir un taux d’hémoglobine dans les cibles et d’éviter ainsi sa variabilité. La variabilité de l’hémoglobine est corrélée à une plus grande fréquence d’hospitalisation et de surmortalité d’où l’importance de maintenir un taux stable en assurant un suivi rapproché [5].

Surveillance en ligne de l’hémoglobinémie chez le dialysé  Figure 2
Figure 2. Image montrant l’hémoglobine d’un patient via le moniteur BVM.

Le module BVM des générateurs 5008 est un module optionnel qui mesure en continu les variations du volume sanguin qu’il exprime en volume sanguin relatif (VSR). Ce module mesure également la concentration d’eau dans le sang et l’hématocrite (Figure 2). Sa principale application clinique consiste à adapter l’ultrafiltration à la variation du volume sanguin pendant la dialyse. En effet, ce module dispose d’un algorithme permettant de contrôler en continu le taux d’ultrafiltration en fonction de la mesure du volume sanguin relatif afin d’éviter les épisodes d’hypotension [6].

Surveillance en ligne de l’hémoglobinémie chez le dialysé  Figure 3
Figure 3. Module BVM.

Les principes de fonctionnement de ce module ont été développés par Schneditz. Il s’agit d’un capteur ultrasonore qui émet des impulsions acoustiques d’une fréquence de 3 MHz vers la chambre de mesure, située sur la ligne artérielle (Figure 3) [7]. Ces impulsions acoustiques sont captées par un récepteur piézo-électrique. Etant donné que la vitesse du son est largement dépendante de la température, il est nécessaire d’avoir une mesure précise de la température du sang ; c’est pour cela qu’un capteur thermique est placé à côté du capteur ultrasonore.

Le principe de mesure du BVM est basé sur la relation entre la vitesse de propagation du son dans le sang et la composition de ce dernier. La vitesse des ultrasons dépend de la densité du sang, c’est-à-dire de sa quantité en protéines et en globules rouges. Il y a alors, lors de l’ultrafiltration, une concentration des protéines et de l’hémoglobine, ce qui va entraîner une modification des propriétés acoustiques du milieu [4, 8].

Divers travaux ont étudié la validité de ce système pour la mesure online du VSR et de l’hémoglobine. Johner et al rapporte une étude qui a porté sur 49 patients dialysés, durant 180 séances [9]. Les auteurs de cette étude ont comparé la valeur du VSR donné par le BVM et celle calculée à partir de mesures sériées de l’hémoglobine par cytométrie de flux. En parallèle ils ont mesuré l’hémoglobine et l’hématocrite on line et ce durant chaque séance.

Ce travail rapporte une corrélation significative nette entre les deux méthodes avec une précision de +-2,9% pour l’hématocrite et de +-0,8 g/dl pour l’hémoglobine.

Notre étude a porté sur un nombre comparable de mesures et confirme les résultats d’études antérieures.

Conclusion

Malgré le faible échantillon et la courte durée de l'étude, les corrélations positives fortes de notre série indiquent que le suivi de l'hémoglobine par le module BVM pourrait être une option utile pour initier rapidement une action diagnostique et thérapeutique au besoin.

Déclaration
Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Contributions des auteurs

Kawtar Hassani : réalisation de l’étude et rédaction de l’article.

Zajjari Yassir, Mohammed Amine Hamzi, Driss El Kabbaj : lecture et correction de l’article.

Références
  1. Collins A, Li S, St Peter W, Ebben J, Roberts T, Ma J, et al. Death, hospitalization, and economic associations among incident hemodialysis patients with hematocrit values of 36 to 39%. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2465-73 pubmed
  2. Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A, Levin A, Steffes M, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-47 pubmed
  3. Drueke T, Parfrey P. Summary of the KDIGO guideline on anemia and comment: reading between the (guide)line(s). Kidney Int. 2012;82:952-60 pubmed publisher
  4. Jaffrin M, Fenech M, de Fremont J, Tolani M. Continuous monitoring of plasma, interstitial, and intracellular fluid volumes in dialyzed patients by bioimpedance and hematocrit measurements. ASAIO J. 2002;48:326-33 pubmed
  5. Weiner D, Tighiouart H, Stark P, Amin M, MacLeod B, Griffith J, et al. Kidney disease as a risk factor for recurrent cardiovascular disease and mortality. Am J Kidney Dis. 2004;44:198-206 pubmed
  6. Schneditz D, Pogglitsch H, Horina J, Binswanger U. A blood protein monitor for the continuous measurement of blood volume changes during hemodialysis. Kidney Int. 1990;38:342-6 pubmed
  7. Schneditz D, Roob J, Vaclavik M, Holzer H, Kenner T. Noninvasive measurement of blood volume in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1996;7:1241-4 pubmed
  8. Leypoldt J, Cheung A, Steuer R, Harris D, Conis J. Determination of circulating blood volume by continuously monitoring hematocrit during hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 1995;6:214-9 pubmed
  9. Johner C, Chamney P, Schneditz D, Kramer M. Evaluation of an ultrasonic blood volume monitor. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2098-103 pubmed
ISSN : 2334-1009