Fracture de Monteggia associée à une fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire ipsilatérale : A propos d’un cas
M Admi (muhammadadmi at gmail dot com) #, M Essekkal, I Hassani, K Lahrach, A Marzouki, F Boutayeb
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU HASSAN 2, FES, 30000, Maroc
# : auteur correspondant
DOI
//dx.doi.org/10.13070/rs.fr.4.2272
Date
2017-05-26
Citer comme
Research fr 2017;4:2272
Licence
Résumé

Introduction : Les luxations trans-scapho-lunaires du carpe sont rares. Elles font exceptionnellement partie d’un avant-bras flottant. Observation : Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 32 ans qui a présenté une fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire associée à une fracture de Monteggia ipsilatérale suite à un accident de sport. La prise en charge en urgence était basée sur l’ostéosynthèse du cubitus par plaque vissée à compression, le vissage percutané du scaphoïde et l’embrochage trichetro-lunaire à foyer fermé. Les résultats fonctionnels étaient satisfaisants avec un coude libre et un poignet fonctionnel ayant une flexion à 50° et une extension à 40°. Le recul est de 5 mois. Conclusion : L’association lésionnelle décrite chez notre patient n’a jamais été rapportée dans la littérature. La prise en charge correcte permet de restituer une bonne fonction au poignet dont dépend le pronostic de tout le membre.

English Abstract

Introduction: Trans-scapho-lunar dislocations are rare. They are exceptionally observed in “floating forearm”. Case: We report a case of a 32-year-old male patient with trans-scapholunar dislocation associated to ipsilateral Monteggia’s fracture due to a sport accident. The patient underwent an osteosynthesis of the ulna by compression plate, a percutaneous screwing of the scaphoid, and a trichetro-lunar fixation. Functional results were satisfying after 5 months with complete restoration of elbow motion and good function of the wrist which had a 50° flexion and a 40° extension. Conclusion: The combination of injuries observed in our patient has never been reported in the literature. Adequate treatment allows to restore a satisfying wrist function and therefore a good prognosis of the limb.

Introduction

L’avant-bras flottant est une lésion rare, exceptionnelle dans le cadre des compétitions sportives. Ses formes radio-cliniques sont nombreuses. Nous rapportons le cas d’une fracture-luxation trans-scapho-lunaire associée à une fracture de Monteggia ipsilatérale. Cette forme n’a jamais été décrite dans la littérature.

Fracture de Monteggia associée à une fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire ipsilatérale : A propos d’un cas Figure 1
Figure 1. Radiographie initiale du patient.
Observation

Il s’agissait d’un patient âgé de 32 ans, menuisier de profession, droitier, qui était victime d’un accident de sport (Parkour) avec une chute de 6 mètres et réception multiple (crâne, et membre supérieur gauche). A son admission aux urgences, le patient était obnubilé avec un GCS à 14, une ecchymose palpébrale droite avec écorchures de la face. L’examen locomoteur trouvait une déformation du coude, de l’avant-bras, et du poignet gauches, sans ouverture cutanée. Le bilan lésionnel crânien a objectivé la présence de foyers de contusions frontales non chirurgicales. Le bilan radiologique de l’appareil locomoteur a montré une fracture comminutive du 1/3 proximal de la diaphyse cubitale avec une luxation de la tète radiale décrivant une fracture de Monteggia, associée à une fracture-luxation trans-scapho-retro-lunaire (Figures 1, 2).

Fracture de Monteggia associée à une fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire ipsilatérale : A propos d’un cas Figure 2
Figure 2. Radiographie après réduction des luxations.

L’état neurologique du patient contre-indiquait son anesthésie et donc la réalisation d’un geste chirurgical en urgence. Le patient a eu une réduction des luxations du coude et du poignet, puis une immobilisation par une attelle brachio-antébrachio-palmaire. Il a été mis sous traitement antalgique, anti-inflammatoire et anti-œdémateux, avec surélévation du membre.

Fracture de Monteggia associée à une fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire ipsilatérale : A propos d’un cas Figure 3
Figure 3. Contrôle post-opératoire.

Le patient a été opéré à J3 de son admission, sous bloc plexique. Sous contrôle scopique, on a procédé dans un premier temps à une ostéosynthèse du cubitus par une plaque vissée DCP 10 trous par voie d’abord postérieure centrée sur la crête cubitale, puis dans un 2ème temps une fixation de la fracture du scaphoïde par vissage percutanée, et enfin dans un 3ème temps on a réalisé un double embrochage trichetro-lunaire à foyer fermé (Figures 3, 4).

Le membre a été immobilisé par une attelle BABP pendant 45 jours. La libération du coude a été faite à J21 et sa rééducation a été entamée dès lors. Une manchette plâtrée a été maintenue pour le poignet. Après l’ablation de celle-ci à J45 post-opératpoire, on a commencé la rééducation du poignet qui été basée sur le travail articulaire (flexion/extension, prono/supination, et inclinaisons cubitale et radiale), et le renforcement musculaire de l’avant-bras.

Fracture de Monteggia associée à une fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire ipsilatérale : A propos d’un cas Figure 4
Figure 4. Radiographie après 45 jours de recul. A : Profil. B : Face.

Au terme de cette conduite, après 5 mois de recul, le coude était libre avec une flexion à 130° et une extension complète, une supination à 80° et une pronation à 80°. Pour le poignet, le patient garde des douleurs minimes avec une flexion à 50°, une extension à 40°, une inclinaison radiale à 15°, et une inclinaison cubitale à 30°. La force de l’avant-bras est légèrement diminuée par rapport au côté controlatéral. Le patient a repris son activité professionnelle.

Discussion

L’association lésionnelle d’une fracture-luxation du poignet à une fracture de Monteggia ipsilatérale est exceptionnelle. Le mécanisme qui en est responsable est violent, dominé par les chutes d’une hauteur importante et les accidents de la voie publique. Les accidents de sport en sont rarement responsables. Chez notre patient, le mécanisme était une chute d’une hauteur de 6 mètres, en pratiquant un sport potentiellement dangereux : le Parkour.

Dans la littérature, il n’y avait pas de cas rapporté de cette association lésionnelle. Néanmoins, d’autres formes cliniques similaires ont été publiées. Chen fut parmi les premiers à avoir décrit une luxation du coude associée à une luxation du poignet chez trois patients [1]. Sa prise en charge était différente de la nôtre concernant le poignet. En effet, il a procédé à une réduction et une ostéosynthèse à foyer ouvert. L’évolution a été défavorable pour un de ses malades ayant conduit à une résection de la première rangée du carpe après 6 semaines. Masmegean et Cognet ont publié la forme la plus grave jamais décrite associant luxation du coude, fracture des deux os de l’avant-bras et luxation trans-scapho-capitato-rétro-lunaire [2]. Ils ont procédé à une ostéosynthèse par plaques pour le radius et le cubitus, et une fixation à foyer ouvert des fractures et luxation au niveau du poignet. Ils ont rapporté de bons résultats cliniques et radiologiques après un recul de 10 mois. Rosson a rapporté en 1987 un cas de membre supérieur flottant associant une luxation de l’épaule, du coude, et une luxation radio-carpienne [3]. Kerr et Gunderson ont rapporté un cas de luxation de la tête radiale associée à une luxation péri-lunaire sans fracture du cubitus associée [4]. Daoudi a rapporté une luxation postérieure du coude avec une luxation retrolunaire pure du carpe [5]. Najeb a rapporté une luxation du coude associée à une luxation trans-scapho-lunaire [6].

La plupart des cas publiés dans la littérature ont été décelés avec un retard de diagnostic variant de trois jours à six semaines.

Notre cas a la particularité d’être le seul associant une fracture de Monteggia à une fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire traitée en urgence.

Tous les auteurs ont procédé à une réduction à foyer ouvert par abord postérieur ou antérieur du poignet, avec fixation du scaphoïde par embrochage ou vissage direct, et fixation scapho-lunaire et trichetro-lunaire. Chez notre patient, on a préféré une réduction à foyer fermé sous contrôle scopique, avec vissage percutané du scaphoïde et double embrochage trichetro-lunaire, sans embrochage scapho-lunaire vu qu’il n’y avait pas de diastasis scapho-lunaire après réduction.

Conclusion

Le pronostic fonctionnel du poignet conditionne le pronostic total du membre. En effet, les lésions ostéo-ligamentaires étant plus complexes à son niveau, la prise en charge chirurgicale doit être urgente et répondre à tous les impératifs. La négligence est la hantise principale devant ce type de lésions.

Références
  1. Chen W. Concurrent perilunate dislocation in patients with elbow dislocation: case reports. J Trauma. 1994;37:504-7 pubmed
  2. Masmejean E, Cognet J. [Bipolar dislocation of the forearm: elbow and perilunate dislocation]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2001;87:499-502 pubmed
  3. Rosson J. Triple dislocation of the upper limb. J R Coll Surg Edinb. 1987;32:122 pubmed
  4. Kerr C, Gunderson R. Concomitant perilunate dislocation of the wrist with posterior radial head subluxation: case report. J Trauma. 1995;38:941-3 pubmed
  5. Daoudi A, Elibrahimi A, Loudiyi W, Elmrini A, Chakour K, Boutayeb F. [Bipolar forearm dislocation or floating forearm (a case report)]. Chir Main. 2009;28:53-6 pubmed publisher
  6. Najeb Y, Essadki B, Latifi M, Fikry T. [Bipolar dislocation of the forearm]. Chir Main. 2007;26:62-4 pubmed
ISSN : 2334-1009