Introduction : L'hypocalcémie transitoire est une complication fréquente de la thyroïdectomie totale, avec une incidence variant de 1,6 à 50 % des cas. L’objectif de cette étude a été d’évaluer l’effet du déficit en vitamine D sur la survenue d’une hypocalcémie après une thyroïdectomie totale. Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective et multicentrique réalisée entre octobre 2016 et décembre 2017 au sein des services d’ORL et chirurgie cervico-faciale du CHU de Fès au Maroc et du CHU de Dinant-Godinne (DG) en Belgique. Un total de 113 cas de thyroïdectomie totale ont été analysés, en évaluant la relation entre le niveau de la vitamine D préopératoire et le niveau d’hypocalcémie corrigée postopératoire. Nos patients ont été divisés en 4 groupes selon leurs niveaux de la vitamine D préopératoire: Groupe 1: ˂ 10 ng/ml; groupe 2: ≥ 10 et ˂ 20 ng/ml; groupe 3: ≥ 20 et ˂ 30 ng/ml; groupe 4 : ≥ 30 ng/ml. L'hypocalcémie a été définie comme une calcémie corrigée inférieure à 8 mg/dl. Résultats : La durée d’hospitalisation a été significativement prolongée chez les patients ayant développé une hypocalcémie postopératoire (6,5 jours ±1,5) par rapport aux patients normocalcémiques (4,5 jours ±0,5) (t = 6,56 ; P < 0,01). Il y avait une différence remarquable d’incidence de l’hypocalcémie postopératoire entre les quatre groupes de vitamine D (Groupe 1 : 75% vs. Groupe 2 : 32% vs. Groupe 3 : 11,1% vs. Groupe 4 : 0%). L’hypocalcémie était plus fréquente chez les patients avec une 25-OHD sérique < 14 ng/ml par rapport au reste des patients (χ = 7,3 ; P = 0,008). Le risque d’hypocalcémie post-thyroïdectomie totale a été significativement associé à des taux de vitamine D inférieurs à 20 ng/ml (χ = 6,7 ; P = 0,009). Conclusion : Cette étude a montré que la carence en vitamine D était un facteur de risque important de l’hypocalcémie transitoire post-thyroïdectomie totale. Un niveau de vitamine D supérieur à 20 ng/ml semble offrir une protection optimale contre la survenue de l’hypocalcémie transitoire post-thyroïdectomie totale. Les effets de la supplémentation préopératoire en vitamine D sur la fréquence de l’hypocalcémie après thyroïdectomie totale, ainsi que ses indications et ses modalités, doivent être clarifiés par d'autres études prospectives.
Introduction: Transient hypocalcemia is a common complication of total thyroidectomy with incidence ranging from 1.6% to 50% of cases. The objective of this study was to evaluate the effect of vitamin D deficiency on the occurrence of hypocalcemia after total thyroidectomy. Patients and Methods: This was a prospective multicenter study conducted between October 2016 and December 2017 in the ENT and cervicofacial surgery departments of the Fez University Hospital in Morocco and the Dinant-Godinne University Hospital (DG) in Belgium. A total of 113 cases of total thyroidectomy were analyzed, evaluating the relationship between the preoperative vitamin D level and the level of postoperative corrected hypocalcemia. Our patients were divided into 4 groups according to their preoperative vitamin D levels: Group 1: ˂ 10 ng/ml; group 2: ≥ 10 and ˂ 20 ng/ml; group 3: ≥ 20 and ˂ 30 ng/ml; group 4: ≥ 30 ng/ml. Hypocalcemia was defined as corrected serum calcium less than 8 mg / dl. Results: The duration of hospitalization was significantly prolonged in patients who developed postoperative hypocalcemia (6.5 days ± 1.5) compared to normocalcemic patients (4.5 days ± 0.5) (t = 6.56; <0.01). There was a remarkable difference in the incidence of postoperative hypocalcemia between the four vitamin D groups (Group 1: 75% vs. Group 2: 32% vs. Group 3: 11.1% vs. Group 4: 0% ). Hypocalcemia was more common in patients with serum 25-OHD <14 ng/ml compared to the rest of patients (χ = 7.3, P = 0.008). The risk of post total thyroidectomy hypocalcemia was significantly associated with vitamin D levels below 20 ng/ml (χ = 6.7, P = 0.009). Conclusion: This study showed that vitamin D deficiency was an important risk factor for transient post total thyroidectomy hypocalcemia. A vitamin D level above 20 ng/ml appears to offer optimal protection against the occurrence of transient post total thyroidectomy hypocalcemia. The effects of preoperative vitamin D supplementation on the frequency of hypocalcemia after total thyroidectomy, as well as its indications and modalities, need to be clarified by other prospective studies.
L’hypocalcémie est une complication fréquente de la chirurgie de la glande thyroïdienne dont l’incidence dans la littérature varie de 1,6 % jusqu’à plus de 50 % des cas [1].
Dans la plupart des cas, cette hypocalcémie est transitoire et récupère spontanément.
Cependant, l'hypocalcémie après thyroïdectomie totale, même temporaire, a une incidence financière non négligeable. Elle peut conduire à une prolongation de la
durée d’hospitalisation, à une médication supplémentaire, à la répétition des tests
sanguins et à des consultations externes surajoutées. Sans oublier l’allongement de
la phase de convalescence et l’arrêt professionnel du patient.
De nombreux facteurs peuvent contribuer à la diminution transitoire de la
calcémie au décours d’une thyroïdectomie. Les plus fréquents sont le traumatisme et la dévascularisation des glandes parathyroïdes lors de l’acte chirurgical [2].
La carence en vitamine D (vit D) a été récemment révélée comme un facteur de risque indépendant de l'hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale en cas de maladie de Basedow et en cas de goitre multinodulaire bénin [3, 4]. Cependant, jusqu’à maintenant, la relation de cause à effet entre l'hypovitaminose D et l’hypocalcémie post-thyroïdectomie totale n’est pas admise d’une façon universelle. La démonstration de ce lien, quelque soit l’indication de la thyroïdectomie totale, pourrait nous aider à prévoir un facteur de risque facilement corrigible avant l’intervention.
L’objectif de notre étude est double : Le premier est d'étudier la relation entre le taux de vitamine D préopératoire et l’hypocalcémie postopératoire chez les patients ayant bénéficié d’une thyroïdectomie totale quelque soit la pathologie thyroïdienne. Le second est de déterminer le seuil de la vitamine D au dessous duquel le risque d'hypocalcémie postopératoire serait augmenté de façon significative.
Il s’agissait d’une étude prospective et multicentrique réalisée entre octobre 2016 et décembre 2017 au sein des services d’ORL et chirurgie cervico-faciale du CHU Hassan II de Fès au Maroc et CHU de Dinant-Godinne (DG) en Belgique. Dans cette étude, ont été inclus tous les patients des deux sexes, sans notion de limite d’âge, opérés d’une thyroïdectomie totale initiale quelque soit l’indication, et les réinterventions pour totalisation de la thyroïdectomie sur lobes ou moignons thyroïdiens restants (suspicion de malignité ou récidive de goitre nodulaire sur le lobe restant), même si le geste initial avait été réalisé dans un autre centre.
Les cas exclus de cette étude étaient les patients ayant bénéficié d’une simple lobectomie thyroïdienne, les patients ayant une pathologie parathyroïdienne nécessitant ou pas un geste chirurgicale, les patients qui présentaient des signes ou symptômes indiquant une maladie métabolique des os, et les patients qui prenaient des médicaments, tels que le calcium par voie orale, supplémentation en vitamine D, agents anti-résorption, l'hormonothérapie substitutive pour les femmes ménopausées, les agents anabolisants, les diurétiques thiazidiques, ou les antiépileptiques connus pour affecter le métabolisme du calcium sérique.
Tous les patients concernés de cette étude, ont bénéficié d’une information complète par rapport au but de ce travail et ont donné leur consentement en vu de la participation et l’exploration de leurs dossiers. Ils ont bénéficié d’un dosage de vitamine D et d’une calcémie corrigée, le jour de l’admission des patients ou la veille de l’intervention.
La calcémie corrigée est exprimée en mg par décilitre. Les niveaux de vitamine D sont exprimés en nanogrammes par millilitre. Le dosage de vitamine D a été réalisé au niveau des deux CHU par le même Systèmes (ARCHITECT avec kit diagnostic : Abbott) utilisant la méthode de dosage immunologique microparticulaire par chimiluminescence (CMIA). La gamme de référence pour la vitamine D varient énormément selon les laboratoires et selon les pathologies étudiées. Dans les institutions où cette étude a été menue, les plages de références sont les mêmes (Tableau 1).
Toutes les thyroïdectomies ont été pratiquées par des chirurgiens expérimentés. La procédure standard était une thyroïdectomie totale réalisée en utilisant une technique de dissection extracapsulaire, avec identification et préservation des nerfs récurrents et des glandes parathyroides dans tous les cas. En cas de parathyroïdectomie accidentelle, les glandes ont été autotransplantées dans le même temps opératoire au sein du muscle stérno-cléido-mastoïdien homolatéral. Nous avions l’habitude d’utiliser la pince bipolaire pour la coagulation sélective des branches de l’artère thyroïdienne inférieure.
A 12 heures de l’intervention, tous les patients ont bénéficié d’une calcémie corrigée.
| Les groupes | Valeur de vitamine D en ng/ml | Signification clinique |
|---|---|---|
| 1 | ˂10 | Carence |
| 2 | ≥10 et ˂20 | Déficit |
| 3 | ≥20 et ˂30 | Insuffisance |
| 4 | ≥30 | Normal (souhaitable) |
L'hypocalcémie a été définie comme une concentration de calcium sérique inférieure à 8 mg/dl. Les patient présentant une hypocalcémie post-thyroïdectomie ont bénéficié des dosages quotidiens de calcium sérique et de protidémie jusqu’à l’obtention de valeurs normales. La durée d’hospitalisation correspondait à la durée du séjour postopératoire, et nous avons négligé les jours écoulés avant l’intervention. Elle a été mesurée en jour.
| Indication | Nombre | Pourcentage |
|---|---|---|
| Goitre multinodulaire | 94 | 88,2% |
| Goitre toxique | 13 | 11,5% |
| Malignité (suspicion de malignité ou totalisation pour cancer) | 6 | 5,3% |
Les données ont été analysées en divisant les patients en deux groupes selon la calcémie postopératoire : les patients avec une calcémie normale (normocalcémiques) et les patients ayant développé une hypocalcémie postopératoire (hypocalcémiques). Nous avons d’abord comparé les valeurs de vitamine D entre ces deux groupes. Ensuite, les patients ont été séparés en 4 groupes selon leurs niveaux de la vitamine D préopératoire (Tableau 1). Les limites de ces groupes ont été déterminées selon les valeurs de référence au sein de nos institutions et des données publiées sur la signification clinique de la carence en vitamine D.
| Groupes | Nombre | Pourcentage |
|---|---|---|
| 1 | 8 | 7,1% |
| 2 | 78 | 69% |
| 3 | 18 | 15,9% |
| 4 | 9 | 8% |
Les résultats ont été exprimés en moyenne ±SD (déviation standard). La comparaison des variables continues de distribution normale a été réalisée en utilisant le t test de student non apparié. Nous avons employé le test du khi-carré pour comparer l’incidence de l’hypocalcémie entre les différents groupes. Les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs lorsque la valeur 2-tailed P était inférieure à 0,05 (P<0,05).
| CHU Hassan II Fes | CHU de MG | Total | |
|---|---|---|---|
| Nombre | 20 | 13 | 33 |
| Pourcentage | 27,4% | 32,5% | 29,2% |
Les données ont été analysées à l'aide du logiciel IBM© SPSS Statistics 20.0.
Durant cette période de 15 mois, 113 patients ont bénéficié dans nos services d’une thyroïdectomie totale ou quasi-totale : 73 patients au CHU de Fès et 40 patients au CHU de Dinant-Godinne. Il s’agissait de 14 hommes et 99 femmes d’âge moyen de 50 ans ±11,7 (21- 74). La principale indication de la chirurgie était les goitres multinodulaires non toxiques (Tableau 2). En postopératoire ; aucune atteinte récurrentielle n’a été enregistrée au niveau des deux CHU durant la période de notre étude. Deux patientes (1,8%) ont été réopérées en raison de saignement avec hématome compressif. Sur le plan biologique : Quatre-vingt-douze pour cent de nos patients avaient une insuffisance en vitamine D (Tableau 3). Nous avons constaté également que les niveaux préopératoires de la vitamine D étaient significativement plus faibles chez les femmes par rapport aux patients de sexe masculin (16,17 ±6,8ng/ml pour les femmes vs 24,2 ±10ng/mL pour les hommes, P <0,001) (Figure 1).
| Hypocalcémiques (n=33) | Normoacalcémiques (n=80) | P | |
|---|---|---|---|
| Age (moyen) | 46,8 (±12,2) | 48,5 (±11,7%) | NS** |
| Femme/Homme | 32/1 | 5,1/1 | P˂0,05 |
| Calcémie préopératoire (mg/dl) | 8,6% (±0,45) | 9 (±0,5%) | NS* |
| Goitre toxique | 12,1% | 11,2% | NS* |
| Malignité | 12% | 10% | NS* |
La calcémie corrigée préopératoire était normale chez tous les patients (moyenne 9,01 mg/dl ±0,6), et il n’y avait pas de différence significative entre les calcémies préopératoires des patients des différents centres hospitaliers (9,2 mg/dl ±0,7 pour MG vs 8,9 ±0,9 pour Fès).
| Ca. Post-op | Vit D | ||
|---|---|---|---|
| Ca. Post-op | Test de corrélation de Pearson | 1 | 0,439** |
| Signification (bilateral) | 0,000 | ||
| N | 112 | 113 | |
| VitD | Pearson Correlation | 0,439** | 1 |
| Signification (bilateral) | 0,000 | ||
| N | 112 | 113 | |
Parmi les 113 patients colligés, 20 (soit 27,4%) à Fès et 13 (32,5%) à MG, ont eu une calcémie corrigée postopératoire inférieure à 8mg/dl (Tableau 4). Il n’y avait pas de différence significative entre l’incidence de l’hypocalcémie entre les deux CHU (Khi-carré ; χ = 0,32 ; P >0,5). Nous avons constaté que le risque d’hypocalcémie était plus important chez les femmes (P<0,05) (Tableau 5). Par contre, aucune différence significative n’a été observée entre le groupe hypocalcémique et le groupe normocalcémique concernant l’âge des patients, les valeurs de la calcémie préopératoire,la présence ou non d’une hyperthyroïdie et la présence ou non de malignité.
Concernant la durée d’hospitalisation, il n’y avait pas de différence significative entre les deux CHU avec une médiane de 5 jours (4-12) à Fès et 5 jours (3-7) à Dinant-Godinne (Figure 2). La durée d’hospitalisation a été significativement prolongée chez les patients ayant développé une hypocalcémie postopératoire (6,5 jours ±1,5) par rapport aux patients normocalcémiques (4,5 jours ±0,5) (t = 6,56 ; P<0,01).
Nous avons constaté que la moyenne de vitamine D dans le groupe des patients hypocalcémiques a été inférieure à la moyenne dans le groupe des patients normocalcémiques (13,5 ±4,3 VS 18,7 ±8,3) (Figure 3). Pour démontrer cette différence, nous nous sommes basés sur le test de « t de student pour échantillons indépendants ». Les résultats du test étaient les suivants : t calculé à 4,3 ; P égale à 0,007 ; La valeur « effect size » a indiqué la présence d'effet de moyenne taille pour le niveau de vitamine D (effect size = 0,6). La différence entre les valeurs de vitamine D des patients normocalcémiques et les patients hypocalcémiques était significative.
Enfin, nous avons réalisé un « test de corrélation » entre le niveau de vitamine D et la calcémie postopératoire afin de savoir s'il existait une relation linéaire significative entre ces deux variables. Sur le scattergram de la calcémie postopératoire selon le niveau de vitamine D (Figure 4), les points avaient tendance à s'agglomérer autour d'une droite et qu'en ce sens, il s'agissait d'une relation linéaire positive, qui était significative (P<0,001) selon le résultat obtenu par "SPSS" (Tableau 6). Nous pouvons admettre donc qu’il existe effectivement une relation entre le taux de vitamine D et la calcémie postopératoire. Et en examinant la valeur du coefficient « r = 0,44 », nous pouvons dire que l'effet de la relation entre ces deux variables est de taille moyenne et que l'association est modérée. Nous avons constaté également qu’il y avait une différence remarquable d’incidence de l’hypocalcémie postopératoire entre les quatre groupes de vitamine D (Groupe 1 : 75% vs. Groupe 2 : 32% vs. Groupe 3 : 11,1% vs. Groupe 4 : 0%) (Figure 5). La démonstration de cette différence par un test statistique n’était pas réalisable de manière fiable à cause du faible effectif du groupe 1 et du groupe 4. Pour résoudre ce problème, nous avons procédé au regroupement des groupes 1 et 2 d’une part et des groupes 3 et 4 d’autre part, ce qui nous a conduits à une comparaison entre deux groupes : patients avec un taux sérique de la 25-OHD supérieur ou égal à 20ng/ml et patients avec un niveau inférieur à 20ng/ml. Par la suite, nous avons comparé le risque d’hypocalcémie post-thyroïdectomie totale chez les patients ayant un niveau de vitamine D supérieur à 14 ng/ml par rapport aux patients avec un taux de vitamine D inférieur à 14 ng/ml. Quant aux résultats selon les deux groupages (Tableau 7), le khi-carré test nous a montré que : L’hypocalcémie était plus fréquente chez les patients avec une 25-OHD sérique<14ng/ml par rapport au reste des patients (χ = 7,3 ; P = 0,008). Un risque accru d’hypocalcémie post-Thyroïdectomie totale a été significativement associé a des taux de vitamine D inférieurs à 20ng/ml (χ = 6,7 ; P = 0,009) (Figures 6, 7).
L’Odds Ratio a montré qu’un niveau de vitamine D <20 ng/ml (ou < 14 ng/ml) est un facteur de risque de l’hypocalcémie postopératoire (Tableau 8). Le risque relatif a objectivé que :
Les sujets avec un taux sérique de la 25-OHD <14ng/ml, avaient un risque relatif de développer une hypocalcémie post-thyroïdectomie totale 2,3 fois plus important que le reste des patients (≥ 14ng/ml); et les patients ayant un niveau de vitamine D <20 ng/ml, avaient un risque relatif de développer une hypocalcémie 3,5 fois plus important par rapport aux patients avec un niveau de vitamine D supérieur ou égale à 20ng/ml.
La thyroïdectomie totale est devenue la méthode de choix pour traiter la pathologie thyroïdienne à la fois maligne et bénigne. L’hypocalcémie postopératoire transitoire est l'une des complications les plus fréquentes après thyroïdectomie totale [5]. Dans la littérature, l'incidence de l'hypoparathyroïdie variait de 1,6% à plus de 50% [1]. Dans notre étude, cette complication a été recensée dans 29,2% des cas.
L’hypocalcémie temporaire n'est pas sans conséquence. Elle prolonge souvent l’hospitalisation afin de dépister et de traiter une crise de tétanie [6].
Dans notre étude, la durée d’hospitalisation était significativement prolongée
en cas d’hypocalcémie post-thyroïdectomie totale.
| Groupes | Effectif du groupe | Pourcentage d’hypocalcémie |
|---|---|---|
| 1 | 8 | 75% |
| 2 | 78 | 32% |
| 3 | 18 | 11,1% |
| 4 | 9 | 0% |
L'hypocalcémie après thyroïdectomie totale est liée à plusieurs facteurs ; les plus importants sont les blessures, la dévascularisation et l'excision involontaire des glandes parathyroïdes. Par conséquent, l'expérience du chirurgien joue un rôle primordial [2]. Ainsi, la technique chirurgicale capsulaire et la ligature proximale de l'artère thyroïdienne inférieure sont maintenant bien retenues comme facteurs de risque d'hypocalcémie temporaire et de la perte permanente de la fonction parathyroïdienne en raison de dévascularisation des glandes parathyroïdes [7]. L’âge avancé est rapporté comme étant un facteur de risque d’hypocalcémie post-thyroïdectomie [8]. Dans la présente étude, la différence d’âge entre les patients ayant présenté une hypocalcémie postopératoire et les patients normocalcémiques n’était pas significative (46,8 (±12,2) vs 48,5 (±11,7) ; p>0,05).
| Facteur de risque (Exposition) | %d’Hypcalcémie dans le groupe exposé | %d’Hypocalcémie dans le groupe non exposé * | Odds ratio Non ajusté et 95% CI | Chi-square | P | Risque relatif (RR) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Vit.D ˂20ng/ml | 35,7% | 10,3% | 4,8(1,5-17,2) | 6,7 | 0,009 | 3,5 |
| Vit.D ˂14ng/ml | 41,5% | 18,3% | 3,1(1,3-7,4) | 7,3 | 0,008 | 2,3 |
Nous avons constaté qu’il y avait plus de femmes dans le groupe des patients
hypocalcémiques que dans le groupes normocalcémiques (sex-ratio : 32/1 vs
5,1/1 ; p <0,05). Cette différence peut être secondaire à la fréquence élevée de
carence en vitamine D remarquée chez les femmes. Erbil a rapporté des niveaux préopératoires de la 25-OHD significativement plus faibles chez les femmes par rapport aux hommes (23,3± 10,8 ng/ml vs46,8± 7,9 ng/ml, p<0,001) [3].
| Etudes | Nombre des cas | Niveau de Vit D testé | Odds Ratio | OR 95% IC* | RR | P** |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Notre étude | 113 | ˂14ng/ml | 3,1 | 1,3-7,4 | 2,3 | 0,008 |
| ˂20 ng/ml | 4,8 | 1,5-17,2 | 3,5 | 0,009 | ||
| Plazzo et al | 166 | ˂14ng/ml | 2,3 | 1,15-4,73 | 1,86 | 0,022 |
| ˂20ng/ml | 2,5 | 1,02-6,14 | 2,04 | 0,049 |
La présence de malignité, la chirurgie pour hyperthyroïdie, ont été retenue par certains auteurs comme facteur de risque d’hypocalcémie postopératoire [3, 9]. Dans notre étude, aucune relation significative n’a été mise en évidence entre la nature maligne et/ou toxique du goitre et la calcémie post-thyroïdectomie totale.
Le rôle essentiel -admis- de la vitamine D dans la régulation de la calcémie et la PTH, nous a induit à émettre l'hypothèse que l’hypovitaminose D préopératoire pourrait être un facteur important qui influe sur le risque d'hypocalcémie post-thyroïdectomie totale. Par conséquent, le dépistage préopératoire de ce déficit pourrait nous permettre à détecter les patients susceptibles de développer une hypocalcémie transitoire.
Au meilleur de notre connaissance, notre travail est l’un des rares études prospectives qui mettent l'accent sur ce sujet.
Nous avons constaté que les taux sériques préopératoires de la 25-OHD étaient significativement diminués chez les patients ayant présenté une hypocalcémie postopératoire transitoire. L’hypocalcémie après thyroïdectomie totale était peu fréquente chez les patients avec un statut vitaminique D correcte. Notre résultat correspond à celui d’Erbil, Palazzo et Yamashita qui ont tous conclu que le déficit en vitamine D est un facteur prédictif de l’hypocalcémie transitoire après une thyroïdectomie totale [3, 6, 9]. Erbil et al. ont rapporté les résultats de 130 patients atteints de goitre multi-nodulaire non toxique ayant bénéficié d’une thyroïdectomie totale [4]. Ils ont objectivé que le taux sérique de la 25-OHD est un facteur prédictif indépendant de la survenue d’hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale. Ils ont signalé qu’il est même plus fiable que le 12 h PTH. Le même équipe a pu démontrer qu’une déficience en vit D chez les malades qui présentent- cette fois- ci une maladie de basedow opérées par thyroïdectomie totale représente le paramètre le plus important pour déterminer le développement de l'hypocalcémie postopératoire. Erbil a montré un risque d'hypocalcémie postopératoire 15 fois plus élevé chez les sujets ayant un taux sérique de la 25-OHD inférieur à 25 ng/ml par rapport aux patients dont la 25OHD était supérieure à 25 ng/ml [4]. L’équipe de Plazzo, avec son étude prospective de 166 cas, a démontré une différence significative dans les taux d'hypocalcémie postopératoire entre ceux qui ont des niveaux de vitamine D de 20 ng/ml et ceux avec un niveau de 10 ng/ml. Il a conclu qu’une carence en vitamine D entraîne un retard de l‘hospitalisation en raison d'un plus grand risque d’hypocalcémie [6].
Les résultats de l'analyse du Risque Relatif (RR) d'hypocalcémie survenant à différents niveaux de vitamine D suggèrent une relation dose-dépendante. On constate que notre étude a montré une liaison plus forte entre l’hypovitaminose D et le risque d’hypocalcémie après thyroïdectomie totale (RR=2 pour Plazzo VS RR=3,5 dans notre étude) (Tableau 9).
Il semble que la valeur 20ng/ml offre une meilleure sécurité contre l’hypocalcémie post-chirurgicale. Cette conclusion est confirmée par l’étude de Malabanan et al qui a démontré qu’un niveau de la 25-OHD sérique supérieur à 20 ng/ml était nécessaire pour obtenir une concentration de PTH correcte [10].
Le constat de notre étude a une explication physiopathologique. En effet, les glandes parathyroïdes ont des récepteurs de la vitamine D « VDR » et du calcium « CSR » (calcium-sensing receptors) qui fonctionnent en tandem comme un système de feedback négative sur la libération de PTH [11]. Ainsi, l’homéostasie de la calcémie chez ces sujets, nécessite des taux de PTH plus élevés (par rapport à la population normale). Par conséquent, tout traumatisme de la glande parathyroïde, telle que la manipulation chirurgicale, réduit « temporairement » la sécrétion de PTH et prédispose ces patients au risque d’hypocalcémie « transitoire » post-thyroïdectomie totale [11]. Selon certains auteurs, il est important de rechercher et de corriger la carence en vitamine D avant l'intervention chirurgicale [6]. Cependant, jusqu’à maintenant il n’y a pas encore de consensus pour la substitution en vitamine D (indications, posologie, effets secondaire…) [12]. Palazzo et al. ont proposé de substituer les patients ayant un niveau de vitamine D inférieur à 14 ng/ml [6].
En contrepartie, l’équipe de Lang [13], sur une série de 281 patients, a comparé les calcémies postopératoires chez les patients avec un taux sérique de la 25-OHD<15ng/ml et les patients ≥15ng/ml. Il n’a objectivé aucune différence significative (P = 0,61) entre les deux groupes. Le même constat a été fait par l’équipe de Wang [14] avec une série de 186 patients ayant bénéficié d’une thyroïdectomie totale et un curage du compartiment central et qui a montré que l’incidence d’hypocalcémie était similaire chez les patient avec et sans déficit en vit D, et il a conclut que l’hypovitaminose D n’affecte pas le taux de PTH post-opératoire.
Enfin, malgré le caractère prospectif et multicentrique de notre étude, notre principale limite était l’insuffisance de l’effectif, surtout de groupe 1 et groupe 4, ce qui nous a empêché à utiliser un test statistique pour démontrer une différence significatif entre les quatre groupes ; et donc on était amené au regroupement des groupes 1 et 2 d’une part et des groupes 3 et 4 d’autre part, pour une comparaison entre deux groupes, valable statiquement. L’augmentation de l’effectif dans les éventuelles prochaines études, sera donc impérative pour palier à cette problématique.
Notre étude suggère que la carence en vitamine D est un facteur de risque important de l’hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale.
Compte tenu des données actuelles de la littérature et des résultats de notre étude, un niveau de vitamine D supérieur 20 ng/ml semble offrir une protection optimale contre la survenue de l’hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale.
Les effets de la supplémentation préopératoire en vitamine D sur la fréquence de l’hypocalcémie après thyroïdectomie totale, ainsi que ses indications et ses modalités, doivent être clarifiés par d'autres études prospectives.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.
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