Aspects épidémiologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques des tumeurs parotidiennes : à propos de 55 cas
Mohamed Mliha Touati1 (twatisimo at hotmail dot com) #, Youssef Darouassi1, Mehdi Chihani1, Mohammed Lakouichmi2, Khalid Tourabi2, Brahim Bouaity1, Haddou Ammar1
1 Service d’Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech, Maroc. 2 Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech, Maroc
# : auteur correspondant
DOI
//dx.doi.org/10.13070/rs.fr.1.1258
Date
2014-12-14
Citer comme
Research fr 2014;1:1258
Licence
Résumé

Les tumeurs des glandes salivaires sont rares, dominées en fréquence par les tumeurs parotidiennes. Elles sont caractérisées par une grande hétérogénéité morpho-histologique. Cliniquement, elles se manifestent le plus souvent par une masse parotidienne non spécifique. A l’examen histologique, les formes bénignes sont les plus fréquentes dominées par l’adénome pléomorphe. Le traitement de ces tumeurs demeure chirurgical en premier lieu. Néanmoins, la complication majeure de cette chirurgie reste la paralysie faciale pouvant être transitoire ou permanente. Le but de cet article est d’analyser chez 55 patients suivis et traités d’une tumeur parotidienne les différents aspects épidémio-cliniques, radiologiques, histologiques et thérapeutiques de ces tumeurs.

English Abstract

Tumors of salivary glands are rare, arising predominantly in parotid glands. They display great morphological variations. Clinically, these tumors often manifest as nonspecific parotid masses. Hisological examination of the tumor specimens shows that benign tumors are dominated by pleomorphic adenoma. Treatment of these tumors is mostly surgical. Facial nerve paralysis remains the main complication of parotid surgery. This retrospective study analyzes epidemiological, clinical, radiological, histological and therapeutic features in 55 cases of parotid tumors.

Introduction

Les tumeurs des glandes salivaires constituent une entité relativement rare, elles ne représentent que 3% des tumeurs cervico-faciales [1], 80% de ces tumeurs sont localisées au niveau de la glande parotide [1] [2]. Ces tumeurs se caractérisent par une grande diversité histologique, les formes bénignes prédominent avec comme chef de fil l’adénome pléomorphe [1] [2]. La démarche diagnostique a pour objectif de définir la localisation de la tumeur, ses rapports et d’essayer d’approcher sa nature afin d’adopter une stratégie thérapeutique. Les examens complémentaires sont dominés par l’imagerie par résonance magnétique et la cytoponction à l’aiguille fine [3].

Le traitement des tumeurs parotidiennes se base essentiellement sur la chirurgie, l’examen histologique extemporané est d’une importance capitale permettant de mieux adapter le geste chirurgical [4].

L’objectif de ce travail est d’étudier les différents aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des tumeurs parotidiennes, tout en rapportant à travers une série de 55 cas, l’expérience de notre service dans la prise en charge de cette pathologie.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au service ORL et CCF de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech couvrant une période de 6 ans, et portant sur 55 cas de tumeurs parotidiennes.

Nous avons inclus dans notre étude les patients ayant présenté une tumeur parotidienne primitive confirmée à l’examen anatomopathologique définitif, les tumeurs extra-parenchymateuses ont été exclues de notre étude.

Pour chaque dossier, nous avons analysé l’âge, le sexe, les antécédents pathologiques, les signes d’appel ayant amené les patients à consulter, ainsi que leur délai d’apparition. Les données de l’examen clinique et des examens radiologiques et cytologiques réalisés ont été également étudiées. Tous nos patients ont été opérés, l’examen histologique extemporané a été réalisé à chaque fois. En post opératoire, l’évolution a été jugée essentiellement sur des critères cliniques.

Age (ans) Nombre Pourcentage
10-2000%
21-3047,27%
31-40916,36%
41-502850,9%
51-601018,2%
>6147,27%
Tableau 1. Répartition des patients par tranches d’âge.
Résultats

Sur une période de 6 ans allant de 2006 à 2011, 69 patients ont été pris en charge pour des tumeurs des glandes salivaires au sein de notre service, dont 55 étaient localisées au niveau des glandes parotides (environ 79%).

L’age moyen de nos patients était de 43 ans, les extrêmes allaient de 22 à 63 ans (tableau 1). Un pic de fréquence a été noté pour la 4ème décade de vie (50,9% des patients), 25 patients étaient de sexe masculin (45,45%) et 30 de sexe féminin (54,55%). Une légère prédominance féminine pour les tumeurs bénignes (sex ratio 1,2) contrastait avec une nette prédominance masculine pour les tumeurs malignes (sex ratio 1,75).

6 de nos patients étaient diabétiques dont 2 insulinodépendants et 4 patients avaient une HTA. Aucun antécédent de tuberculose n’a été noté, une patiente avait subi une biopsie parotidienne, elle nous a été adressée pour prise en charge.

Le délai moyen de consultation était de 17 mois avec des extrêmes de 2mois à 5ans, tous nos patients ont consulté devant l’apparition d’une tuméfaction de la loge parotidienne.

Manifestations cliniques Nombre Pourcentage
Tuméfaction parotidienne55100%
Douleur47,27%
Adénopathies59,1%
Paralysie faciale23,63%
Tableau 2. Manifestations cliniques.

A l’examen clinique, cette tuméfaction était unilatérale pour tous nos patients, sa taille moyenne était de 3,4 cm, sa consistance était molle dans 5 cas (9,09%), ferme dans 43 cas (78,18%) et dure chez 7 patients (12,73%), une fixité tumorale a été retrouvée dans 5 cas avec infiltration cutanée chez une seule patiente. L’association à des phénomènes algiques a été rapportée dans 4 cas (7,27%), à une paralysie faciale périphériques chez 2 patients (3,63%), des adénopathies cervicales homolatérales ont été retrouvées chez 5 patients (9,09%), intéressant les zones II et III et dont la consistance était ferme dans 3 cas, dure et fixée chez 2 patients (tableau 2).

Aspects épidémiologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques des tumeurs parotidiennes : à propos de 55 cas Figure 1
Figure 1. TDM cervicale en coupes axiales montrant une volumineuse tumeur parotidienne gauche au dépend du lobe superficiel, avec prise de contraste hétérogène.

Sur le plan paraclinique, l’échographie cervicale a été réalisée chez tous les patients, elle avait montré des signes échographiques suspects de malignité dans 6 cas (masses hétérogènes mal limitées). Le scanner cervical a été demandé pour 36 patients (64,4%), il a évoqué une tumeur maligne chez 6patients en montrant un aspect hétérogène de la tumeur avec des limites irrégulières et un rehaussement massif à l’injection du produit de contraste (figure 1). L’IRM réalisée dans 19 cas (34,5%) a évoqué une tumeur bénigne chez 14 patients devant des formations nodulaires bien limitées et rehaussées de façon hétérogène à l’injection du gadolinium (figure 2). Par ailleurs, un processus tissulaire hétérogène, mal limité, en hyposignal T2, développé aux dépend des deux lobes superficiel et profond a été retrouvé chez 3 patients avec refoulement en dedans de la graisse parapharyngée et extension au pavillon de l’oreille dans un seul cas (figure 3). Une formation hétérogène à centre nécrosé au dépend du lobe profond avec adénopathies sous digastriques dans un seul cas. La cytoponction à l’aiguille fine a été réalisée pour 22 patients (40 %).

Aspects épidémiologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques des tumeurs parotidiennes : à propos de 55 cas Figure 2
Figure 2. IRM cervicale en coupes axiales en séquence pondéré T2 montrant une tumeur parotidienne droite d’aspect polylobé en hypersignal.

Tous nos patients ont été opérés, une parotidectomie exofaciale a été réalisée chez 23 patients (41,81%), une parotidectomie totale conservatrice du nerf facial dans 29 cas (52,72%) et non conservatrice dans 3 cas (5,45%), c’étaient des patients ayant des tumeurs malignes avec paralysie faciale pré-opératoire. Un curage ganglionnaire intéressant les zones II et III a été réalisé pour 9 patients (16,36%), complété dans 5 cas (9,01%) par un curage fonctionnel classique.

Aspects épidémiologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques des tumeurs parotidiennes : à propos de 55 cas Figure 3
Figure 3. IRM cervicale en coupes axiales en séquence pondéré T2 montrant volumineuse une tumeur parotidienne gauche avec signal hétérogène en T2, avec infiltration du muscle sterno-cléido-mastoïdien et la peau retroauriculaire.

L’examen histologique extemporané a été réalisé de façon systématique chez tous les patients de notre série, il avait répondu bénin dans 44 cas (80%) et en faveur d’une tumeur maligne pour 11 patients (20%).

Type histologique Nombre Pourcentage
T. benignesAdénome pléomorphe3767,27%
Tumeur de warthin712,73%
T. malignesCarcinome mucoepidermoide35,45%
Carcinome adenoide kystique35,45%
LMNH23,64%
Adénocarcinome11,82%
Carcinome à cellules acineuses11,82%
Carcinome à cellules claires11,82%
Tableau 3. Types histologiques des tumeurs parotidiennes.

L’examen définitif a conclu à 37 cas d’adénomes pléomorphes (67,27%), 7 tumeurs de Whartin (10,9%). Concernant les tumeurs malignes, on avait recensé 3 cas de carcinomes adénoïdes kystiques (5,45%), 3 carcinomes mucoépidermoïdes (5,45%), 2 cas de LMNH (3,63%), un cas de carcinome à cellules claires (1,81%), un carcinome à cellules acineuses et un cas d’adénocarcinome (tableau 3).

Parmi les complications post opératoires, on avait noté 1 cas de parésie faciale transitoire ayant régressé sous traitement médical avec kinésithérapie et 2 cas de paralysie faciale définitive, le syndrome de Frey est survenu chez 2 patients.

Un bilan d’extension a été réalisé chez tous les patients ayant des tumeurs malignes et n’a pas montré d’autre localisation tumorale. 8 patients ont subi une radiothérapie post-opératoire, une chimiothérapie dans 2 cas. Après un recul de 3 ans, 6 de nos patients ont été perdus de vue et l’évolution était bonne dans 48 cas. Une seule récidive a été notée, c’était une femme présentant un carcinome à cellules claires, elle a été adressée pour radiothérapie et décédée 5 mois plus tard.

Discussion
Données épidémio-cliniques

Les tumeurs de la parotide représentent une entité relativement rare, représentant environ 3% des tumeurs cervico-faciales et 0,6% des tumeurs humaines [1] [2]. Cependant, leur étude suscite un grand intérêt vue les diverses possibilités d’investigations paracliniques, la grande diversité histologique et les traitements souvent complexes surtout sur le plan chirurgical.

L’âge moyen d’apparition des tumeurs parotidiennes dépend de leur nature, pour l’adénome pléomorphe l’incidence est maximale entre 40et 60 ans avec une prédominance féminine, les tumeurs malignes apparaissent à un age plus tardif entre 55et 65ans et aucune prédominance de sexe n’est notée [2] [5]. Pour nos patients, l’age moyen était de 43 ans avec une légère prédominance féminine et un pic de fréquence observé pour la 4ème décade de vie.

Sur le plan clinique, la découverte d’une tuméfaction parotidienne reste le motif de consultation le plus fréquent, la tumeur peut se développer en pleine glande ou au niveau de ses prolongements anatomiques pouvant alors errer le diagnostic [6].

L’examen clinique peut parfois mettre en évidence des signes fortement évocateurs de malignité tels : une douleur, une parésie ou une paralysie faciale, une fixité tumorale, un développement rapide ou l’association d’adénopathies satellites [2] [7], ces signes sont inconstants et ne sont rapportés que dans 10 à 45% des cas de tumeurs malignes [8] [9]. L’ancienneté d’une tuméfaction et la lenteur d’évolution ne sont pas toujours synonymes de bénignité, environ deux tiers des tumeurs parotidiennes malignes ont une présentation clinique bénigne de type « Adénome pléomorphe-like » [10] [11]. Cette difficulté de diagnostic clinique justifie la réalisation d’examens complémentaires visant une approche diagnostique de nature pour une meilleure prise en charge thérapeutique.

Données paracliniques

L’imagerie garde une place importante pour le diagnostic des tumeurs parotidiennes, l’échographie est un examen de réalisation simple, rapide et non invasif, elle permet le diagnostic des tumeurs parotidiennes dans près de 100% des cas [4] [10]. Néanmoins, cet examen est limité dans l’exploration du lobe profond et des tumeurs de grande taille où il est difficile de définir les limites tumorales [7] [12]. Certains signes échographiques tels le caractère hétérogène, mal limité et à contours flous de la tumeur peuvent être suspects de malignité [12] [13]. Concernant notre série, ces signes ont été retrouvés dans 6 cas (10,9% des patients).

Le scanner permet une évaluation précise du volume tumoral, l’exploration du lobe profond et une bonne analyse des structures osseuses, la détection d’adénopathies nécrotiques satellites plaide en faveur de la malignité [11], cet examen permet de réaliser un bilan d’extension locorégional, mais sa valeur diagnostique de nature tumorale reste nettement diminuée relativement à l’IRM qui représente actuellement l’examen de choix pour l’exploration des tumeurs parotidiennes [2] [12]. L’IRM procure une excellente résolution anatomique et une information de nature tumorale fiable, elle permet de distinguer les lésions tissulaires des lésions kystiques et d’éliminer les lésions de contiguïté, classiquement l’adénome pléomorphe se présente sous la forme d’une tumeur bien limitée,encapsulée avec un aspect polylobé caractéristique en hyposignal T1et hypersignal T2, l’irrégularité des contours de la tumeur, l’envahissement des structures adjacentes et un hyposignal T2 sont évocateurs de malignité [12].

La cytoponction à l’aiguille fine, longtemps controversée, trouve de plus en plus sa place dans le diagnostic préopératoire des tumeurs parotidiennes, sa valeur diagnostique de nature tumorale est similaire voir supérieure à l’IRM et son coût demeure inférieur [14]. La notion ancienne de blessure du nerf facial et de dissémination tumorale a été écartée, elle doit être réalisée après le bilan d’imagerie pour ne pas induire des modifications radiologiques, le guidage échographique ou scannographique de la cytoponction est réservé aux tumeurs profonde ou non palpable [10] [14]. Pour nos patients elle a été réalisée 11 fois (20%), Elle a été concluante et fiable en la comparant avec l’examen histologique définitif chez dix patients (18,18%).

Données anatomopathologiques

On a recensé dans notre série 44 cas de tumeurs parotidiennes bénignes (80%) et 11 cas de tumeurs malignes (20%). Ces résultats sont proches de ceux retrouvés dans la littérature ou les tumeurs bénignes représentent les trois quarts de l’ensemble des tumeurs parotidiennes [2], le chef de fil de cette entité est l’adénome pléomorphe qui représente 65 à 75% des tumeurs parotidiennes et environ 80% des tumeurs épithéliales bénignes,c’est une tumeur à croissance lente et caractérisée par son pléomorphisme cellulaire,elle est composée de cellules épithéliales et myoépithéliales au sein d’un stroma plus au moins abondant,une sous classification des adénomes pléomorphes en fonction de leur richesse cellulaire au sein de leur stroma à été évoquée suggérant que le risque de transformation maligne était important pour les tumeurs à forte composante cellulaires [2] [3]. La tumeur de Whartin est la deuxième tumeur parotidienne bénigne par ordre de fréquence et représente 5 à 15%. C’est une tumeur qui se développe le plus souvent au niveau du lobe superficiel [2] [3]. Dans notre série, l’adénome pléomorphe représentait 67,27% de l’ensemble des tumeurs parotidiennes et aucun cas de transformation maligne n’a été noté.

Les tumeurs malignes représentent environ 20% des tumeurs parotidiennes [7] [10], les carcinomes mucoépidermoïdes constituent avec les adénocarcinomes et les carcinomes adénoïdes kystiques les types histologiques les plus fréquents [7] [10], ces derniers sont caractérisés par une évolution lente et une tendance à l’envahissement nerveux [2] [10], les carcinomes à cellules acineuses sont relativement rares, ne représentant que 2 à 5% des tumeurs parotidiennes malignes et sont considérées comme des cancers de bas grade de malignité [2], les lymphomes malins des glandes salivaires représentent 5% des lymphomes extraganglionnaires et sont dans la majorité des cas des lymphomes non hodgkiniens [2]. Pour notre série, les carcinomes adénoïdes kystiques étaient les plus fréquents (30%) de l’ensemble des tumeurs malignes, suivis des carcinomes mucoépidermoïdes et des lymphomes malins non hodgkiniens, un seul cas d’adénocarcinome et un carcinome à cellules acineuses et enfin un cas de carcinome à cellules claires parotidien primitif chez une femme de 66 ans, vu à un stade évolutif très tardif avec paralysie faciale périphérique et infiltration cutanée, cette tumeur est extrêmement rare et se distingue par son évolution lente et son pronostic réservé.

Traitement

Le traitement des tumeurs parotidiennes est basé essentiellement sur la chirurgie [2], l’énucléation d’une tumeur est contre indiquée, seule une parotidectomie réglée est préconisée, les indications dépendent du siège, du volume tumoral et de la nature histologique guidée par un examen extemporané qui représente une étape incontournable du traitement [8].

En cas d’adénome pléomorphe, les auteurs préconisent une exérèse de la tumeur sans effraction capsulaire pour éviter les récidives, les petites tumeurs au dépend du lobe superficiel bénéficieront d’une parotidectomie exofaciale, alors que pour les volumineuses tumeurs à développement endofacial une parotidectomie totale s’impose [2] [15] [16] [17], certains auteurs optent pour une parotidectomie totale chez les sujets âgés de moins de 40ans même pour des tumeurs exofaciales, vu le risque potentiel de récidive et des difficultés des reprises chirurgicales notamment l’atteinte du nerf facial [18]. Pour notre série sur 37 cas d’adénome pléomorphe, 14 patients (37,9%) ont subi une parotidectomie exofaciale et 23 (62,1%) une parotidectomie totale conservatrice du nerf facial.

L’attitude chirurgicale est différente en cas de tumeur maligne, une parotidectomie totale est systématique, l’attitude vis-à-vis du nerf facial n’est pas codifiée,certains auteurs le conservent systématiquement même s’il est macroscopiquement envahi et complètent par une radiothérapie, d’autres préconisent la résection du tissu tumoral,pour nos patients la dissection complète du nerf facial et de ses branches à été toujours tentée sauf pour les grosses tumeurs infiltrant macroscopiquement le nerf avec paralysie faciale préopératoire [2] [6] (3 cas de notre série). Concernant le curage ganglionnaire le problème se pose essentiellement pour les patients N0 cliniques et radiologiques,mais il est admis que le curage ganglionnaire est réservé pour les tumeurs T3 et T4 de haut grade de malignité,dans les autres cas un curage sélectif des zones II et III est réalisé, il sera complété en cas de positivité à l’examen extemporané par un curage fonctionnel classique [2] [6]. Pour les patients dont le N est différent de0, un curage ganglionnaire fonctionnel est systématique [6].

L’association radiochirurgicale améliore considérablement le pronostic des tumeurs malignes [6], les indications de la radiothérapie postopératoire actuellement admises par la plupart des auteurs sont : des limites d’exérèse envahies, les tumeurs de haut grade de malignité, l’extension tumorale extraglandulaire, l’atteinte du nerf facial, la présence d’adénopathie envahie et l’extension au lobe profond [4] [6]. La place de la chimiothérapie est réservée aux lymphomes et aux cancers très évolués [2], 4 de nos patients ont été adressé pour radiothérapie 2 ont subi une chimiothérapie pour des LMNH.

Complications et pronostic

Les complications postopératoires peuvent être non spécifiques à type d’infections et d’hématomes, ou bien spécifiques de la chirurgie parotidienne à type de paralysie faciale transitoire ou définitive, de fistules salivaires ou bien le syndrome de Frey [18].

Le pronostic des tumeurs parotidiennes dépend essentiellement du type histologique, il est généralement bon pour les tumeurs bénignes, pour l’adénome pléomorphe le risque de récidive est estimé à mois de 2% [17], à la dégénérescence maligne s’observe dans 2 à 3% des cas selon les séries [18]. Concernant les tumeurs malignes, les adénocarcinomes, les carcinomes épidermoïdes indifférenciés et les carcinomes ex-adénomes pléomorphes ont le plus mauvais pronostic avec possibilité de métastases à distance, alors que les carcinomes à cellules acineuses et les mucoépidermoïdes de bas grade ont un pronostic bien meilleur [6].

Conclusion

Ce travail nous a permis d’exposer les particularités épidémio-cliniques, histologiques et thérapeutiques des 55 patients recensés dans notre étude. Ces tumeurs relativement rares sont caractérisées par leur grande diversité. Elles posent en effet, des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs. L’IRM constitue actuellement l’examen de choix dans l’exploration des masses tumorales parotidiennes avec une bonne valeur diagnostique de malignité ou de bénignité. La parotidectomie exofaciale avec examen anatomopathologique extemporané Représente la dernière étape diagnostique et le premier geste thérapeutique. Les tumeurs bénignes sont les plus fréquente et l’adénome pléomorphe demeure le type histologique prédominant .Les tumeurs malignes sont rares, les indications thérapeutiques diffèrent selon le type histologique et l’extension de la tumeur. Le traitement chirurgical est l’option de choix. La paralysie faciale est la complication la plus fréquente de cette chirurgie.

Le pronostic des tumeurs malignes est tributaire de plusieurs facteurs, il semble considérablement amélioré en cas d’association radio chirurgicale.

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