Pathologie connue depuis l’antiquité, le pied bot varus équin congénital (PBVEC) est une déformation complexe, tridimensionnelle des os du pied, de leurs articulations et des parties molles. En l’absence de traitement, cette anomalie aboutira à un enraidissement du pied et de la cheville, source d’infirmité. [1] [2]. Son traitement a connu une évolution qualitative passant des bandages depuis Hippocrate à la correction chirurgicale avant d’être révolutionné au début du 20ème siècle par la méthode de Ponseti [3] [4]. Cette méthode, largement répandue, associe une série de quatre plâtres suivie d’une ténotomie percutanée du tendon d’Achille, d’une immobilisation plâtrée, puis enfin d’une posture du pied à l’aide d’une attelle de Denis Browne. Au Burkina Faso, le traitement du pied bot reste mal codifié, exposant les patients à des séquelles plus ou moins graves. Fort de ce constat, nous avons initié un traitement non opératoire de cette malformation congénitale, basé sur une méthode de Ponseti modifiée pour tenir compte des difficultés financières qui restent un obstacle majeur à l’accès d’une grande partie de la population à des soins de qualité. Cette étude qui est une première au Burkina Faso a pour but d’améliorer les connaissances sur le PBVEC et sa prise en charge.

Il s’est agi d’une étude descriptive à collecte prospective conduite sur une période de 9 mois, allant du 1er octobre 2012 au 30 juin 2013. La population d’étude était composée des enfants reçus en consultation de médecine physique, dont l’âge était compris entre 0 et 5 ans et qui présentaient une malformation des membres inférieurs de type pied bot varus équin congénital. A l’inclusion, un examen clinique complet était réalisé à la recherche de toute pathologie malformative dont pouvait être porteur le patient. La sévérité du pied bot était catégorisée en quatre stades de gravité selon la classification morphologique de Dimeglio et Bensahel [5].

[agrandir]

Figure 1. Les quatre étapes de la correction plâtrée selon la méthode de Ponseti modifiée.

Tous les patients inclus ont bénéficié d’un traitement comprenant dans un premier temps des mobilisations d’assouplissement complétées dans un second temps par la pose d’une série de plâtres de correction selon une méthode de Ponseti modifiée. Dans notre étude, la variante a consisté à réaliser une gypsotomie au niveau du cou-de-pied (Figure 1) en lieu et place d’une ablation totale du plâtre telle que préconisée par Ponseti. Le rythme de suivi était bi hebdomadaire. Le score de Dimeglio [5] a servi à l’évaluation de la déformation en pré et post-traitement. Les résultats étaient considérés comme : bon : il ne persiste aucune déformation ; moyen : persistance d’une déformation ; mauvais : persistance d’au moins deux déformations. La technique d’inversion des chaussures et les attelles de postures ont été utilisées pour la conservation des acquis.

Profil épidémiologique des cas : Après 9 mois de collecte, nous avons recruté 28 enfants dont 17 garçons et 11 filles, donnant un sex-ratio de 1,54 (p> 0,05). L’âge moyen à l’inclusion était de 30 mois avec des extrêmes de 0 et 60 mois. Les 28 enfants porteurs de pied bot ont été recrutés sur un total de 523 patients ayant consulté dans le service durant la période de l’enquête, soit une fréquence de 5,35%. Ils présentaient un total de 45 pieds bots. La moitié des patients porteurs de pied bot consultait avant trois mois de vie. Le pied bot varus équin congénital sévère et très sévère représentait 40% de l’échantillon (Tableau I). La forme bilatérale a été observée chez 60% des enfants.

[agrandir]

Figure 2. Répartition des résultats en fonction de l’âge à la première consultation.

La durée moyenne du traitement par pied était de 39,5 jours avec des extrêmes de 09 et 109 jours. Au terme de la prise en charge, le résultat global était bon dans 80% (n=36), moyen dans 9 % (n=4) et mauvais dans 11% (n= 5) des cas. En fonction de l’âge, les bons résultats étaient observés dans la classe d’âge de zéro à trois mois avec 80%, contre 60% pour les enfants qui consultaient au-delà de douze mois. Une proportion de 20% des enfants recrutés dans cette dernière tranche d’âge ont présenté un mauvais résultat (Figure 2) et ont dû recourir à la chirurgie.

Par rapport au grade de sévérité, le PBVEC bénin était celui qui répondait le mieux au traitement (Tableau II).

Les patients réguliers au traitement obtenaient 80% de bons résultats contre 60% pour les irréguliers. L’irrégularité au traitement était associée à 30% de mauvais résultats (Figure 3).

Sur les 153 plâtres de correction réalisés au cours de l’étude, il a été noté 09 complications (5,88%), comprenant quatre lésions cutanées (escarre) et cinq œdèmes de compression.

Toutes charges comprises, le coût moyen de la prise en charge du PBVEC par la méthode de Ponseti modifiée revenait à 22 000 Francs CFA (34 €) contre 72 000 Francs CFA (110 €) à la méthode de Ponseti, soit une réduction de 70% environ.

[agrandir]

Figure 3. Répartition des résultats en fonction de la régularité au traitement.

Le PBVEC avec une fréquence de 5,35% occupe une place modeste en termes de morbidité en service de rééducation. Cependant, il tire toute son importance de son potentiel évolutif qui se fait inexorablement vers un handicap chronique à la marche si une thérapeutique adéquate ne lui est pas opposée. Enfin, l’accessibilité de cette malformation congénitale à un traitement curatif efficace finit de convaincre sur l’attention à lui accorder si nous voulons éviter que ne s’installe le spectre du handicap physique avec son cortège d’exclusion de tout genre [2].

Dans notre série, le PBVEC connaît une répartition homogène selon le sexe des patients vus en consultation. Cette observation qui se rapproche de celles rapportées par Rakotinirina à Madagascar [6] et Habibou au Niger [7] laisse entrevoir une évolution des mentalités en Afrique noire où habituellement les filles connaissent une discrimination négative par rapport à l’accès aux services de santé [8]. Le PBVEC modéré était le plus fréquemment rencontré avec 35% des pieds atteints. Ce résultat corrobore celui d’Akdader en Algérie [9] qui trouvait 37% de pied bot modéré dans son étude. Rakotonirina et Habibou [6] [7] quant à eux rapportaient une prédominance du grade sévère avec respectivement 54% et 73%. Cette divergence serait sans doute liée à une différence dans la méthodologie de recrutement. En effet, les deux derniers auteurs ayant recruté en milieu chirurgical, il est de toute évidence qu’ils ont été plus confrontés, en proportion, aux cas très sévères bien plus qu’un service de rééducation fonctionnelle qui peut être considéré comme une structure de première ligne dans la prise en charge du pied bot.

Au-delà du chiffre global de 80% (36/45) de bons résultats que nous avons obtenus avec la méthode de Ponseti modifiée, il apparaît que la réussite du traitement du PBVEC est corrélée à l’âge des patients à l’inclusion, à la régularité de la prise en charge et au type de pied [10].

Dans notre série, 20% des enfants qui consultaient au-delà de douze mois avaient un mauvais résultat. Cette observation qui se rapproche de celle rapportée dans les études réalisées aussi bien au Maroc par El Andaloussi [11], en Ecosse par Huntley [12] qu’en Indes par Agarwal [13], met en évidence la nécessité de débuter le traitement du PBVEC le plus précocement possible. Cette précocité permet de minimiser les rétractions capsulo-ligamentaires et offre de meilleures chances au traitement orthopédique. Comme Trigui, Ponseti et Harrold [1] [3] [14], nous aboutissons également à la conclusion que l’âge est un facteur déterminant la réussite du traitement.

Au même titre que l’âge, le résultat du traitement du PBVEC est inversement proportionnel au grade de la malformation. Plus la déformation est sévère à l’inclusion, moins le résultat du traitement orthopédique est bon. En effet, les 20% de mauvais résultat que nous avons enregistrés ont majoritairement été recrutés dans le groupe des patients présentant un grade très sévère. Ce constat largement rapporté dans la littérature respectivement par Trigui, Habibou et Rampal, [1] [7] [15] nous permet de formuler par anticipation un pronostic sur l’issue du traitement orthopédique et de préparer psychologiquement la famille du patient à l’éventualité d’une cure chirurgicale complémentaire. Dans le grade IV, l’importance des déformations des parties molles était telle que la méthode de Ponseti modifiée ne permettait quasiment pas d’obtenir un appui plantigrade, obligeant de ce fait à la réalisation d’une ténotomie du tendon d’Achille.

Enfin, l’un des éléments majeurs influençant négativement le traitement selon la technique de Ponseti modifiée est la régularité au traitement. L’analyse de nos résultats montre en effet que l’irrégularité était source de 30% de mauvais résultat quelque soit le grade de pied bot ou l’âge du patient à l’inclusion comme souligné dans les travaux de Rakotonirina, Huntley et Evans [6] [12] [16]. Cette irrégularité qui était liée entre autres à la distance et aux faibles conditions socio-économiques des parents a impacté négativement nos résultats. Certains auteurs comme Habibou et Adegbehingbe [7] [17] qui ont travaillé dans des conditions socio-économiques superposables à la nôtre sont parvenus à la même conclusion. Afin de contourner cette difficulté, Harmer [10] comme Nogueira [18] ont proposé une hospitalisation de courte durée ou des visites à domicile afin d’inciter les parents à une meilleure observance du protocole de prise en charge.

Comme toute thérapeutique par contention plâtrée, la méthode de Ponseti modifiée n’est pas dénuée de complications. Ces complications qui sont retrouvées dans 5,88% des pieds traités, peuvent être qualifiées de mineures car limitées à des œdèmes de compression et à des escarres. Ce taux reste comparable aux 7,9% retrouvés par Ayman en Arabie Saoudite [19] avec la méthode de Ponseti. Liées en partie dans notre pratique à la technique de gypsotomie, ces complications de contrainte mécanique peuvent être minimisées en réalisant la gypsotomie au-dessus des malléoles (figure 1). Cette précaution permet d’éviter l’hyperpression sur le versant latéral des parties molles de la cheville qualifiée par Habibou [7] d’effet « casse-noisette ». Comme pour compenser cet effet indésirable relevé plus haut, la gypsotomie telle que nous la réalisons, laisse en place la portion pédieuse du plâtre initial et permet de ce fait d’avoir un bon bras de levier pour réduire confortablement les déformations élémentaires du PBVEC que sont le varus de l’avant-pied, l’adductus de l’arrière-pied et l’équin de la cheville.

La méthode de Ponseti modifiée en réduisant de 70% environ le coût de la prise en charge du PBVEC peut devenir une thérapeutique de choix dans un pays comme le nôtre où 43% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté [8]. L’efficacité de cette méthode innovante couplée à son faible coût est une invite à sa validation et à sa vulgarisation auprès du personnel de santé dans le cadre d’un programme national de prise en charge du PBVEC tel que suggéré par Hamer et al [10].

Le pied bot varus équin congénital est une pathologie curable. Avec une efficacité de 80%, la méthode de Ponseti modifiée, peu onéreuse et de réalisation facile, pourrait constituer un traitement de choix de cette malformation congénitale en milieu socio-économique défavorable.