Les plaies cardiaques par agent transfixiant constituent un défi chirurgical car elles mettent souvent en jeu le pronostic vital. Elles sont dominées par les plaies de la paroi antérieure du ventricule droit (VD). Cependant, toutes les structures cardiaques peuvent être touchées (cavités, vaisseaux, septums, tissu de conduction, valves) [1].

Figure 1. Photo de la barre métallique implantée dans le thorax (face).

Le cas de plaie cardiaque que nous présentons a trois points originaux:

• - Le traumatisme du VD, du septum inter-ventriculaire (SIV) et du ventricule gauche (VG) a été crée par une barre métallique de 25 cm, qui est restée in situ.
• - Le blessé a été évacué par voie aérienne par la première équipe qui l’a reçu, ne disposant pas d’un plateau technique adéquat et située à plus de 1500 km de notre hôpital.
• - L’état hémodynamique du blessé était stable, contrairement à ce que l’on voit habituellement dans les plaies cardiaques qui se traduisent cliniquement le plus souvent par un état de choc hémorragique (malade blanc) ou une tamponnade (malade bleu). Dans notre observation, la barre rouillée est restée in situ assurant l’hémostase.

L’homme, âgé de 24 ans, a été victime d’un traumatisme thoracique à point d’impact latéro-sternal gauche par barre métallique transfixiante, dans un but d’autolyse (Figure 1). Il a été admis dans le service des urgences, dans un état hémodynamique stable, conscient avec la barre métallique laissée in situ. Le patient nous a été adressé avec une radiographie thoracique et un angio-scanner thoraco-abdominal qui ont montré le caractère transfixiant de la barre métallique qui, selon un trajet oblique de bas en haut, d’avant en arrière et de droite à gauche, pénétrait la paroi libre du VD et sortait par la paroi postérieure du VG (Figures 2- 4) . Il n’y avait pas de lésion associée.

Figure 2. Reconstruction scannographique montrant la barre métallique (profil).

A son admission dans notre hôpital, il était conscient, anxieux et stable sur le plan hémodynamique avec une fréquence cardiaque à 95/min et une pression artérielle à 120/70 mmHg. La barre métallique pointait sous l’appendice xiphoïde et transmettait les battements du cœur, l’auscultation cardiaque et pleuro pulmonaire était normale.

L’examen somatique n’a pas trouvé de lésion associée.

Figure 3. Reconstruction scannographique montrant la barre métallique (face).

L’électrocardiogramme (ECG) a montré une tachycardie sinusale à 100/min sans signe d’ischémie, ni d’infarctus.

L’échocardiographie transthoracique (ETT) a confirmée les données de l’angio-scanner et a mis en évidence une communication inter ventriculaire (CIV) comblée par le corps étranger. Il n’y avait pas d’épanchement péricardique. Les valves atrio-ventriculaires et ventriculo-artérielles étaient indemnes.

Figure 4. Coupe TDM montrant la barre métallique transfixiante traversant les structures cardiaques: ventricule droit, septum inter ventriculaire et ventricule gauche.

Le patient a été admis au bloc opératoire 40 minutes après son arrivée. Une circulation extracorporelle (CEC) fémoro-fémorale a été mise en route avant la réalisation d’une sterno-péricardotomie médiane verticale. Après clampage aortique, passage de la cardioplégie par la racine aortique et arrêt cardiaque, la barre métallique a été retirée prudemment. Le bilan lésionnel a trouvé l’orifice d’entrée au niveau de la paroi antérieure du VD (Figure 5), l’orifice de sortie au niveau de la paroi postérieure du VG, au ras de l’artère circonflexe et une plaie de la plèvre médiastinale postérieure (Figure 6).

Figure 5. Vue opératoire de la barre métallique implantée dans le ventricule droit.

Les plaies du VD et du VG ont été suturées par des points en U appuyés sur patch de péricarde autologue (Figure 7). Une atriotomie droite parallèle au sillon atrio-ventriculaire droit a permis la découverte d’une CIV musculaire d’un centimètre de diamètre, suturée par deux points simples appuyés sur patch de téflon (Figure s 8, 9). La sortie de CEC s’est faite sans problème. Les suites opératoires ont été simples. L’ETT de contrôle à j10 était normale. Le patient a été transféré en psychiatrie pour complément de prise en charge.

Figure 6. Vue opératoire montrant la brèche de la plèvre médiastinale postérieure créée par la barre après son extraction.

Les plaies cardiaques sont le plus souvent une urgence vitale nécessitant une chirurgie adaptée et orientée par un bilan lésionnel aussi complet que possible [1, 2] sans pour autant retarder la sanction chirurgicale qui parfois ne tolère aucun retard. L’angioscanner thoracique est utile chez les patients stables hémodynamiquement, qui doivent être monitorés et étroitement surveillés au moment de la réalisation de l’examen [3].

Figure 7. Vue opératoire montrant la fermeture de la plaie du ventricule droit par points patchés.

La vidéothoracoscopie est un outil diagnostique et thérapeutique utile chez les patients présentant une plaie du thorax, stables hémodynamiquement. C’est une alternative à la fenêtre péricardique par voie sous xiphoïdienne, pour l’exploration des plaies de l’aire cardiaque [1, 4]. Le patient instable hémodynamiquement doit être réanimé et opéré sur le champ sans même bilan radiologique [1, 2]. Généralement, la voie d’abord est une thoracotomie antéro-latérale gauche par le cinquième espace intercostale donnant un accès rapide et direct aux ventricules, permettant, si nécessaire, de clamper l’aorte thoracique [1]. Cette chirurgie urgente risque néanmoins de négliger des lésions intra-cardiaques dont l’évolution est imprévisible et qui doivent être évaluées et opérées ultérieurement s’il y a indication. Une CIV post-traumatique peut être fermée par cathétérisme interventionnel si elle est musculaire, à distance des structures valvulaires [5].

Figure 8. Vue opératoire montrant la communication inter ventriculaire créée par la barre après son extraction (abord transatrial droit).

Chez notre patient, la barre métallique, gardée in situ, rendait la sternotomie dangereuse. Celle-ci n’a été réalisée qu’après installation d’une CEC fémoro-fémorale de sécurité.

Figure 9. Vue opératoire montrant la fermeture de la communication inter-ventriculaire par points patchés (abord transatrial droit).

Devant toute plaie cardiaque par agent transfixiant resté in situ, celui-ci ne doit être en aucun cas retiré qu’en peropératoire.

Les plaies cardiaques, malgré leur rareté, sont des urgences extrêmes engageant le pronostic vital et dont le traitement chirurgical devrait être réalisé sans aucun délai.