La tuberculose miliaire aigue du pharynx (TMAP) est une forme exceptionnelle de la maladie tuberculeuse. Nous rapportons dans ce travail le cas clinique d’un patient âgé de 20 ans, présentant un syndrome pharyngé aigu, évoluant dans un contexte d’altération de l’état général et de fièvre. Le diagnostic a été évoqué devant un faisceau d’arguments cliniques, paracliniques et évolutifs. La confirmation était rapportée par l’examen histologique des biopsies pharyngées. L’évolution était favorable sous traitement anti-bacillaire. Dans un contexte d’endémie tuberculeuse, le diagnostic de la TMAP doit être évoqué vu son évolution grave en l’absence de traitement anti-bacillaire adapté.
Acute miliary tuberculosis of the pharynx (AMTP) is an exceptional form of tuberculosis. We report the case of a 20 year old patient who presented an acute throat syndrome occurring in a context of poor general condition and fever. The confirmation of diagnosis was reported after the histological examination of pharyngeal biopsies. The outcome was favorable under antibacillary treatments. In a context of endemic tuberculosis, diagnosis of AMTP should be considered, given its serious development in the absence of an appropriate antibacillary treatment.
La tuberculose constitue toujours un problème de santé mondiale. Ses localisations pharyngées demeurent rares et sont, presque toujours, secondaires à une origine pulmonaire ou laryngées [1, 2].
La tuberculose pharyngée se présente sous 3 formes : la tuberculose milliaire du pharynx, le lupus tuberculeux du pharynx et la tuberculose chronique du pharynx [3]. Ces formes sont actuellement du domaine de l’exception en dehors de quelque pays à forte endémie tuberculeuse [4].
L’objectif de ce travail est de rapporter un cas récent de tuberculose miliaire du pharynx et de faire une revue de la littérature de cette localisation exceptionnelle.
Observation clinique
Il s’agissait d’un patient âgé de 20 ans, sans antécédent pathologique particulier, qui avait consulté pour une symptomatologie rapidement progressive, évoluant depuis deux mois : dysphagie, obstruction nasale et hypoacousie bilatérales évoluant dans un contexte de fièvre et d’amaigrissement chiffré à 15kg.
L’examen clinique trouvait un patient léthargique, hypotendu et fébrile. L’examen du cou a mis en évidence des adénopathies jugulo-carotidiennes supérieures et moyennes bilatérales, fermes, sensibles et mobiles.
L’examen bucco-pharyngé découvrait des granulations multiples, diffuses, non confluentes, de 1,5 cm de diamètre, le long de la paroi postérieure du pharynx et du voile, avec des sécrétions purulentes associées.
L’examen endoscopique pharyngolaryngé montrait une congestion diffuse de la muqueuse des fosses nasales avec présence d’un processus tissulaire comblant un cavum globalement purulent. On notait, par ailleurs, un œdème congestif de la margelle laryngée postérieure avec une stase salivaire. Des biopsies ont été faites au niveau du cavum et des granulations oropharyngées.
La tomodensitométrie des trois étages du pharynx montrait un processus tissulaire comblant le cavum, étendu aux choanes, avec des bulles d’air piégée à l’intérieur de ce processus, sans lyse osseuses (figure 1). Les coupes coronales montraient que le processus descend le long de la région parapharyngée droite comblant le sinus piriforme homolatéral (figure 2).
Les résultats de l’étude anatomo-pathologique des biopsies réalisées montraient des granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec une nécrose caséeuse confirmant l’origine tuberculeuse des lésions.
Un bilan général a été demandé, visant à rechercher d’autres localisations de la maladie tuberculeuse. Il s’est révélé négatif. La sérologie VIH était négative.
Le diagnostic de miliaire pharyngée tuberculeuse primitive ou maladie d’Isambert a été retenu.
Le patient a été mis sous un traitement antibacillaire associant rifampicine (10 mg/kg par j), isoniazide (5 mg/kg par j) et pyrazinamide (30 mg/kg par j) pendant 2 mois, puis rifampicine et isoniazide pendant 4 mois. L’évolution était très bonne, avec une amélioration des symptômes depuis la quatrième semaine après le traitement.
La tuberculose pharyngée primitive sans tuberculose pulmonaire associée est extrêmement rare. Ceci est du à plusieurs mécanismes protecteurs : la salive qui contient des phagocytes saprophytes et l’épithélium qui constitue une barrière anatomique inhibant la croissance du Mycobacterium tuberculosis [2, 5].
La tuberculose miliaire aigue du pharynx est exceptionnelle et survient dans des circonstances particulières : terrain déficient, tuberculose pulmonaire ou viscérale évoluée, sujets fragilisés porteurs de lésions récidivantes par dissémination hématogène du bacille tuberculeux.
La tuberculose pharyngée concerne notamment l’adulte jeune entre 30 et 40 ans, surtout de sexe féminin [6].
L’examen clinique (endoscopique) montre un semis de granulations, identiques à des grains de semoule, grises ou semi-transparentes sur un fond muqueux pâle ou parfois très congestif.
À un stade plus évolué, la confluence de ces granulations sur le voile et les piliers donne des ulcérations à bords décollés, parfois hémorragiques, reposant sur une base indurée [7]. Des adénopathies cervicales sensibles sont habituelles.
Ce tableau clinique évoque surtout une angine herpétique ou une candidose buccopharyngée. Le contexte général (fièvre, amaigrissement rapide) et la pérennisation du tableau anatomo-fonctionnel pharyngé justifie le recours aux explorations complémentaires.
La numération formule sanguine peut être normale, ou traduire une anémie de type carentielle, et parfois une leucopénie (la lymphocytose est plus rare). L’intradermo-réaction à la tuberculine est en règle positive avec une induration d’au moins 10 mm (sujets vaccinés) [4, 6]. L’imagerie n’est pas spécifique. L’examen tomodensitométrique pharyngé et cervical permet d’éliminer une lésion agressive, l’extension pharyngée d’une pathologie du rachis cervical (mal de Pott sous-occipital), et donne surtout des précisions sur l’état du réseau lymphatique : adénopathies cervicales, atteinte des ganglions rétro-pharyngés [8].
La confirmation diagnostique de la tuberculose pharyngée est histologique ou bactériologique. Un prélèvement par écouvillonnage du pharynx ou tissulaire par biopsie, permet un examen microbiologique (examen direct et culture). Les procédés moléculaires tels que l’amplification génique ou la réaction par polymérisation en chaine (PCR) mettant en évidence l’acide désoxyribonucléique (ADN) de Mycobacterium tuberculosis se sont avérés utiles vus les délais rapides d’identification et les possibilités de typage d’espèce [8, 9].
L’histologie des lésions tuberculeuses est pathognomonique en présence de granulome épithe´lio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse. Un fragment biopsique doit impérativement faire l’objet d’un examen bactériologique : culture et antibiogramme [10].
Le traitement de la tuberculose miliaire du pharynx est essentiellement médical faisant recours aux antibacillaires : isoniazide,rifampicine et pyrazinamide. La chirurgie est d’indication exceptionnelle : traitement des adénopathies cervicales résiduelles, fistulisées, ou en cas de séquelles (rares) vélo-pharyngées : perforation du palais, synéchies, sténose pharyngée [8, 11].
Le pronostic sous traitement est très favorable avec une guérison totale sans séquelles dès les premières semaines du traitement, contrastant avec une évolution mortelle dans un tableau d’altération rapide de l’état général en l’absence de toute thérapeutique.
La tuberculose miliaire du pharynx est une forme anatomo-clinique exceptionnelle de la tuberculose pharyngée. . Dans un contexte d’endémie tuberculeuse le diagnostic de la TMAP doit être évoqué devant tout syndrome pharyngé évoluant dans un contexte d’altération général et de fièvre ne répondant pas aux thérapeutiques usuelles. Sa prise en charge médicale doit être précoce pour éviter l’évolution vers des complications qui peuvent menacer le pronostic vital.
Abdelfattah Aljalil a participé à la prise en charge thérapeutique du patient et a rédigé l’article. Mohamed Touati et Mehdi Chihani ont participé à la prise en charge du patient. Brahim Bouaity et Haddou Ammar ont participé à la prise en charge thérapeutique du patient et ont contribué à la correction finale de l’article. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.
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